Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

POWIATOWY URZĄD PRACY
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. centrala: 032 618-19-00, 032 618-19-24, fax 032 618-19-01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
…....................................................................................
(miejscowość, data)
Pieczęć Pracodawcy
Pieczęć Pracodawcy
lub Przedsiębiorcy
Stempel
Stempeli idata
datawpływu
wpływudo
doUrzędu
Urzędu
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego
Na zasadach określonych w art. 60b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Świadczenie aktywizacyjne stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013
z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa
i akwakultury.
Pouczenie:
•
•
wniosek należy: uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku,
wniosek: należy złożyć z wymaganymi załącznikami.
I. OZNACZENIE PRACODAWCY:
1. Nazwa pracodawcy ..............................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności
.....................................................................................................................................
…....................................……………….......................................................................................................................................................................…..…….......
3. Numer telefonu kontaktowego.......................................................................................................................................................................….………
4. Adres poczty elektronicznej …........................................................................................................................................................................................
5. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP…………………………………………………………………………………………………………………...
6. Data rozpoczęcia działalności…………………………………………………………………………………………………………………...…………………
7. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) .................................................................................................................................................................................…
8. Regon (jeżeli został nadany) ..................................................................................….… NIP ............................................................................................….
9. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
……......……….…............................................................................................................................................................................................................................
1
10. Forma opodatkowania :................................................................................................................................................................... ( ...................…% )
11. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe …..........................................................................................................................................%
12. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku …..................- w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy .............................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY ORAZ OSÓB BEZROBOTNYCH,
O KTÓRYCH ZATRUDNIENIE PRACODAWCA WNIOSKUJE:
1.
Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia .........................................................................................................................
2.
Nazwa stanowiska pracy................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
.…......................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien
posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy:
1) poziom wykształcenia
(np. podstawowe, gimnazjalne, zawodowe, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, wyższe z podaniem
kierunku/specjalizacji):.........................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................
2)
doświadczenie
zawodowe
(podać
doświadczenie
zawodowe
w
latach
na
danym
stanowisku
pracy) :
…................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................
3) uprawnienia/ ukończone szkolenia/ kursy: ….............................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................................................
4) znajomość języków obcych (z określeniem stopnia znajomości): ….................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................
4. Zakres obowiązków/charakterystyka pracy …............................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
5. Miejsce zatrudnienia / wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego ...................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
6.
System czasu pracy na wnioskowanym stanowisku pracy (np. jednozmianowy, dwuzmianowy, trzyzmianowy, inny):.....................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................
7. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego bezrobotnego .......................................................................
2
8. Z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych wnioskuję o przyznanie ze środków Funduszu Pracy świadczenia
aktywizacyjnego przez okres:
□ 12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego
skierowanego bezrobotnego:
□ 18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za
każdego skierowanego bezrobotnego:
…...............................................................................
miejscowość, data
…............................................................................
czytelny podpis i pieczęć pracodawcy
* właściwe zaznaczyć
III.
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY:
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
Oświadczam, że:
1. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem** ukarany lub skazany prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem / nie jestem** objęty postępowaniem dotyczącym
naruszenia przepisów prawa pracy,
2. W roku w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem(łam) / nie
otrzymałem(łam) ** pomoc de minimis,
3. W roku w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem(łam) / nie
otrzymałem(łam)** pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
4. Znana jest mi treść i spełniam warunki art. 60b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy.
5. Jestem/ nie jestem** przedsiębiorstwem w rozumieniu prawa unijnego.
…...............................................................................
miejscowość, data
…............................................................................
czytelny podpis i pieczęć pracodawcy
* właściwe zaznaczyć
** niepotrzebne skreślić
3
IV. DODATKOWE INFORMACJE:
1.
Świadczenie aktywizacyjne przysługuje przez okres:
•
12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego
bezrobotnego albo
•
18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego
bezrobotnego.
2.
Pracodawca zobowiązany jest do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania
świadczenia aktywizacyjnego, odpowiednio przez okres:
•
6 miesiący - w przypadku, gdy świadczenie przysługiwało przez okres 12 miesięcy
•
9 miesięcy - w przypadku, gdy świadczenie przysługiwało przez okres 18 miesięcy
3.
Świadczenie aktywizacyjne nie przysługuje w przypadku uzyskania przez pracodawcę prawa do pożyczki z Funduszu Pracy na
utworzenie miejsca pracy dla osoby, która miałaby być objęta świadczeniem aktywizacyjnym.
Zatrudnienie – oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy
o pracę nakładczą.
Pracodawca - oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną,
jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
Przez przedsiębiorcę należy rozumieć przedsiębiorstwo w rozumieniu art. 1 załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE)
Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem wewnętrznym
w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. Przedsiębiorstwem jest każdy podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu
na jego formę prawną oraz źródła finansowania. Bez znaczenia jest fakt, czy podmiot działa w celu osiągnięcia zysku.
Za działalność gospodarczą uznaje się oferowanie dóbr i usług na rynku. Nie ma znaczenia, czy dany podmiot w świetle prawa
krajowego jest przedsiębiorcą ani jak kwalifikowana jest jego działalność. Przedsiębiorstwem może być zarówno osoba fizyczna
prowadząca działalność gospodarczą, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, przedsiębiorstwo państwowe, stowarzyszenie,
fundacja, zakład budżetowy czy organ administracji publicznej, jeżeli prowadzą działalność gospodarczą w rozumieniu prawa
unijnego, gdyż zasadnicze znaczenie ma charakter działalności, a nie status podmiotu ją prowadzącego.
…...............................................................................
miejscowość, data
…............................................................................
czytelny podpis i pieczęć pracodawcy
Załączniki do wniosku:
1. Dokument potwierdzający formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej.
2. Dokument określający tytuł prawny do lokalu, w którym zostanie zatrudniona skierowana osoba bezrobotna.
3. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał
4.
5.
w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis
otrzymanej w tym okresie.
W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis: „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się
o pomoc de minimis” – Załącznik Nr 1 do wniosku.
W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis w sektorze rolnym lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury „Formularz
informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie” – Załącznik Nr 2 do wniosku.
4