Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

POWIATOWY URZĄD PRACY
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. Centrala: 032 618 19 00, 032 618 19 24, fax 032 618 19 01
e-mail:[email protected], www.pup-jaworzno.pl
…....................................................................................
(miejscowość, data)
data wpływu do PUP
Pieczęć Pracodawcy
Pieczęć Pracodawcy
lub Przedsiębiorcy
Stempeli idata
datawpływu
wpływudodoUrzędu
Urzędu
Stempel
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM LUB DZIEĆMI DO LAT 6,
DZIECKIEM NIEPEŁNOSPRAWNYM DO 18 ROKU ŻYCIA LUB OSOBĄ ZALEŻNĄ
Na zasadach określonych w art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
Pouczenie:
•
•
wniosek należy uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku,
wniosek należy złożyć z wymaganymi załącznikami.
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko ..............................................................................................Imię..............................................………….............................................................
2. Data i miejsce urodzenia........................................................................................................PESEL..........................................................................
3. Adres zamieszkania...............................................................................................................................………………........................................................
….....................................................................................................................................................................................................................................................
/miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/
4. Adres do korespondencji..............................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................
/miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/
5. Numer telefonu kontaktowego...............................................................................................................................................….……….........................
6. Numer rachunku bankowego.........................................................................................................................................................................................
w banku............................................................................................................................................................................................................... …...................
/nazwa banku/
7. Wnioskowany okres refundacji......................................................................................................................................................................................
II.
DANE DZIECKA/DZIECI/OSOBY ZALEŻNEJ KTÓREJ (-YCH)* DOTYCZY REFUNDACJA:
1. Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................................................................................................
2. PESEL...........................................................................Data i miejsce urodzenia............................................................................................................
3. Stopień pokrewieństwa, powinowactwa.......................................................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................................................................................................
2. PESEL..............................................................................Data i miejsce urodzenia.........................................................................................................
3. Stopień pokrewieństwa, powinowactwa.......................................................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................................................................................................
2. PESEL...........................................................................Data i miejsce urodzenia............................................................................................................
3. Stopień pokrewieństwa, powinowactwa.......................................................................................................................................................................
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
Oświadczam, że:
1.
Podjąłem/am* zatrudnienie/inną pracę zarobkową z dniem..............................................................................................................................
w.........................................................................................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................................................................
/nazwa i adres pracodawcy/
2. Na podstawie skierowania tut. Urzędu Pracy podjąłem/am* staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*
z dniem..........................................................................................................................................................................................................................................
w.........................................................................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................
/nazwa i adres pracodawcy; nazwa i adres instytucji szkoleniowej/
3. Osiągam
miesięczny
przychód
z
tytułu
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/stypendium*
w wysokości...................................................................................................................................................................
4. Nie
otrzymuję/otrzymuję*
dofinansowania/-e
do
kosztów
opieki
nad
dzieckiem/dziećmi*
z
innych
źródeł...............................................................................................................................................................................
/źródło i wysokość dofinansowania/
5. Nie ubiegam się/ubiegam się* o dofinansowanie kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi* z innych źródeł.
….............................................................................................................................................................
/źródło dofinansowania/
6. Nie zostałem/-am/ - zostałem/-am *pozbawiony/-a praw rodzicielskich.*
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do refundacji, zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić
tut. Urząd Pracy.
…...............................................
miejscowość, data
…..............................................................................
podpis Wnioskodawcy/
Załączniki:
1.
2.
3.
Kopia zawartej umowy ze żłobkiem, przedszkolem lub innymi instytucjami zajmującymi się opieką nad dzieckiem/dziećmi/osobą zależną.
Kserokopia umowy na podstawie której podjęto zatrudnienie lub inną pracę zarobkową.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka/dzieci lub orzeczenie o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa lub
powinowactwa *
IV. DODATKOWE INFORMACJE:
Zgodnie z art. 61 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, PUP w Jaworznie może, po udokumentowaniu
poniesionych kosztów, refundować koszty opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 6, dzieckiem niepełnosprawnym do 18 roku
życia lub osobą zależną, w wysokości uzgodnionej, nie wyższej jednak niż połowa zasiłku, na każde dziecko, na opiekę
którego poniesiono koszty, jeżeli bezrobotny podejmie zatrudnienie lub inną pracę zarobkową lub zostanie skierowany na
staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie oraz pod warunkiem osiągania z tego tytułu miesięcznie przychodów
nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę.
•
Refundacja przysługuje na okres do 6 miesięcy.
•
W przypadku skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie refundacja kosztów opieki na
dzieckiem lub dziećmi do lat 6 następuje na okres odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub
szkolenia.
…...............................................
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
…..............................................................................
podpis Wnioskodawcy/