MIKOŁAJ 2011

ADRES: ul. Mokronoska 2a
52-411 Wrocław
TEL. 71 391 26 31
E-MAIL: [email protected]
WWW: www.mokronosek.pl
Podanie o przyjęcie dziecka
do Niepublicznego Integracyjnego Punktu Przedszkolnego
MOKRONOSEK 2
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
IMIONA I NAZWISKO….............................................................................................................................................
NUMER PESEL ……………........................................................................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA …..............................................................................................................................
2. ADRES DZIECKA
ADRES ZAMELDOWANIA …....................................................................……………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNA PRAWNEGO)
IMIĘ, NAZWISKO MATKI………………………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMELDOWANIA …....................................................................……………………………..........................
ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………........................................................................
NUMERY TELEFONÓW:………………………………………………………………………………………………………
ADRES E-MAIL ………………………………………………………...............................................................................
4. DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO)
IMIĘ, NAZWISKO OJCA………………………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMELDOWANIA …....................................................................……………………………..........................
ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………........................................................................
NUMERY TELEFONÓW:………………………………………………………………………………………………………
ADRES E-MAIL ………………………………………………………...............................................................................
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Dziecięce Centrum Edukacyjno-Sportowe Tomaszewski Bohdan dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do
Niepublicznego Integracyjnego Punktu Przedszkolnego MOKRONOSEK.
…........................................................
data i podpis matki (opiekuna prawnego)
…..............................................................
data i podpis ojca (opiekuna prawnego)
….....…......................................................
data i podpis MOKRONOSEK