UKŁAD POKARMOWY

15
UKŁAD POKARMOWY
Cewa pokarmowa oraz gruczoły trawienne (wątroba i trzustka) powstają z endodermy jelita pierwotnego.
Jelito pierwotne w wyniku procesu fałdowania się
zarodka (tworzenie się fałdu głowowego i ogonowego
oraz fałdów bocznych) oddziela się od kurczącego się
pęcherzyka żółtkowego i w rezultacie dzieli się na:
jelito przednie,
jelito środkowe,
jelito tylne.
Jelito przednie jest oddzielone od zatoki ustnej,
pochodzącej z ektodermy, błoną ustno-gardłową.
Rozszerzone w odcinku ogonowym jelito tylne
tworzy stek i jest oddzielone błoną stekową od pochodzącej z ektodermy prostnicy.
Na początku 4. tygodnia rozwoju błona ustno-gardłowa zanika i dochodzi do połączenia pierwotnych
ust z początkowym odcinkiem cewy pokarmowej
oraz z jamą owodni.
Błona odbytowa w 9. tygodniu ciąży pęka (zanika)
i następuje połączenie między odbytnicą a odbytem i tym
samym udrożnienie całego przewodu pokarmowego.
Z endodermy powstają nabłonek oraz gruczoły ściany przewodu pokarmowego, a z mezodermy trzewnej
– tkanka łączna, mięśnie i okrywająca błona surowicza.
JELITO PRZEDNIE
Jelito pierwotne przednie dzieli się na dwa odcinki – odcinek głowowy, zawarty między błoną ustnogardłową a zachyłkiem krtaniowo-tchawiczym (tj.
miejscem odszypułowania się zawiązka układu oddechowego), oraz odcinek doogonowy, znajdujący się
między zachyłkiem krtaniowo-tchawiczym a miejscem oddzielającego się zawiązka wątroby. Z odcinka
głowowego powstają gardło oraz dolny odcinek układu oddechowego, a z odcinka doogonowego rozwijają
się: przełyk, żołądek, dwunastnica, wątroba z pęcherzykiem żółciowym i trzustka.
embriologia.indd 128
Tablica 48.
Układ pokarmowy – żołądek, trzustka, wątroba.
Przekrój strzałkowy przez zarodek w:
A. 5. tygodniu rozwoju.
B. 6. tygodniu rozwoju.
C. 7. tygodniu rozwoju. Rozwój żołądka – widok
od strony przednio-bocznej:
D. 28. dzień ciąży.
E. 35. dzień ciąży.
F. 40. dzień ciąży.
G. 48. dzień ciąży.
2008-10-23 14:49:53
129
48. UKŁAD POKARMOWY – ŻOŁĄDEK, TRZUSTKA, WĄTROBA
embriologia.indd 129
2008-10-23 14:49:55
130
Przełyk
Wątroba i pęcherzyk żółciowy
Przełyk powstaje z przedniej części odcinka doogonowego jelita przedniego. Od tchawicy oddzielony jest przegrodą tchawiczo-przełykową. Początkowo
przełyk jest krótki i zarośnięty. Proces wydłużania się
przełyku rozpoczyna się w 7. tygodniu rozwoju i jest
związany z szybkim wzrostem okolicy głowowej zarodka. Odtworzenie światła przełyku następuje pod
koniec okresu zarodkowego.
Zawiązek wątroby, przewodów żółciowych i pęcherzyka żółciowego pojawia się na początku 4. tygodnia rozwoju jako zgrubienie w ogonowej części
jelita przedniego, zwane pączkiem lub uchyłkiem
wątrobowym. Pączek endodermalny szybko się powiększa i wnika do mezodermy przegrody poprzecznej. Pączek wątrobowy dzieli się na większą część głowową – zawiązek wątroby, i mniejszą część ogonową
– zawiązek pęcherzyka żółciowego. Oba zawiązki
wrastają pomiędzy blaszki krezki brzusznej. Szybko
dzielące się komórki endodermalne tworzą blaszki
(sznury) komórek wątrobowych, które wnikają do
przegrody poprzecznej, integrują się z żyłami pępowinowymi oraz żółtkowymi zaopatrującymi wątrobę
i ostatecznie wykształcają sieć naczyń włosowatych
zatokowych zrazika wątrobowego.
Komórki Browicza–Kupffera pochodzą z monocytów szpiku.
Wątroba zarodkowa rośnie szybko i w pewnym
okresie wypełnia większą część jamy brzusznej. Decyduje o tym czynność hemopoetyczna, która rozpoczyna się w wątrobie w 6. tygodniu ciąży. W 9.
tygodniu narząd stanowi 10% masy całego płodu.
W ostatnich dwóch miesiącach życia prenatalnego
aktywność hemopoetyczna słabnie. Małe ogniska
krwiotworzenia mogą się pojawić w wątrobie noworodka, a w późniejszym okresie życia w niektórych
stanach chorobowych.
Mniejsza, ogonowa część pączka wątrobowego
przekształca się w pęcherzyk żółciowy i przewód pęcherzyka żółciowego. Przewód pęcherzykowy po połączeniu się z przewodem wątrobowym wspólnym
tworzy przewód żółciowy wspólny.
Wydzielanie żółci rozpoczyna się w 13.–16. tygodniu rozwoju. Żółć przechodzi do dwunastnicy i zabarwia treść jelitową – smółkę – na kolor ciemnozielony.
Żołądek
Zawiązek żołądka pojawia się w połowie 4. tygodnia ciąży, jako wrzecionowate rozszerzenie w doogonowym odcinku jelita przedniego. Zawiązek
wydłuża się i rozszerza w osi brzuszno-grzbietowej,
a następnie jego ściana grzbietowa wzrasta intensywniej od ściany przedniej i w ten sposób powstają przyszłe krzywizny żołądka. W trakcie rozwoju żołądek
podlega dwóm obrotom – wokół osi podłużnej oraz
osi przednio-tylnej. W osi podłużnej obrót dokonuje
się o 90o, zgodnie z ruchem wskazówek zegara. W rezultacie ściana lewa staje się ścianą przednią (brzuszną), a ściana prawa – tylną (grzbietową). Obrót w osi
przednio-tylnej, odbywający się także zgodnie z ruchem wskazówek zegara, powoduje przemieszczenie
części odźwiernikowej żołądka na prawo i ku górze.
Krzywizna większa znajduje się odtąd w części dolnej, a krzywizna mniejsza w części górnej i prawej.
Żołądek przytwierdzony jest do ściany grzbietowej jamy brzusznej przez krezkę grzbietową żołądka.
Krezka ulega rotacji w osi podłużnej i przesuwając się
oraz fałdując, tworzy torbę sieciową.
Dwunastnica
Dwunastnica powstaje na początku 4. tygodnia
rozwoju z dwóch zawiązków – z końcowej części jelita
przedniego oraz głowowej części jelita środkowego. Oba
zawiązki, wzrastając, tworzą pętlę w kształcie litery C.
Wraz z obrotami żołądka pętla dwunastnicy skręca na
prawo i uzyskuje położenie pozaotrzewnowe. W 5.–6.
tygodniu ciąży nabłonek endodermalny przejściowo
zwęża lub zamyka światło dwunastnicy. Ponowne
udrożnienie następuje pod koniec okresu zarodkowego.
embriologia.indd 130
Trzustka
Trzustka rozwija się z dwóch pączków (zawiązków) – grzbietowego i brzusznego, które powstają
z wyściółki endodermalnej części bliższej dwunastnicy. Z pączka grzbietowego tworzą się górna część
głowy, cieśń, trzon i ogon, a z pączka brzusznego –
wyrostek haczykowaty i dolna część głowy trzustki.
2008-10-23 14:50:05
131
Oba pączki zespalają się i powstają przewody, które
podlegają kanalikowym rozgałęzieniom, odpowiadającym przyszłym przewodom wyprowadzającym.
Końcowe odcinki tych rozgałęzień tworzą skupienia
komórek endodermalnych, przekształcające się w pęcherzyki części wewnątrzwydzielniczej trzustki.
Komórki wysp trzustkowych (wyspy trzustkowe
Langerhansa) powstają w 3. miesiącu rozwoju z nabłonka małych przewodów trzustkowych. Wydzielanie insuliny i glukagonu rozpoczyna się około 20.
tygodnia ciąży.
Skąpa tkanka łączna pokrywająca narząd rozwija
się z mezenchymy.
W związku z pojawieniem się torby sieciowej
trzustka umiejscowiona zostaje w położeniu wewnątrzotrzewnowym.
Śledziona
Zawiązek śledziony pojawia się w 5. tygodniu rozwoju. Między blaszkami krezki grzbietowej żołądka
powstaje skupienie komórek mezenchymalnych,
które proliferując, tworzą torebkę, beleczki oraz zrąb
siateczkowy narządu.
Około 4. miesiąca ciąży w śledzionie rozpoczyna
się hematopoeza, która trwa do 8. miesiąca. Limfocyty T i B wnikają do narządu w końcu okresu płodowego i wtedy następuje zróżnicowanie miąższu na
miazgę białą i czerwoną.
Po obrotach żołądka i przemieszczeniach krezki
grzbietowej żołądka śledziona umiejscowiona zostaje
w położeniu wewnątrzotrzewnowym.
JELITO ŚRODKOWE
Jelito pierwotne środkowe rozpoczyna się przy
ujściu przewodu żółciowego do dwunastnicy, a kończy w miejscu połączenia 2/3 części bliższej z 1/3 części
dalszej okrężnicy poprzecznej. Z jelita środkowego
powstają jelito cienkie (część dalsza dwunastnicy, jelito czcze i kręte), jelito ślepe z wyrostkiem robaczkowym, część wstępująca jelita grubego i prawa połowa
(do 2/3 całkowitej długości) okrężnicy poprzecznej.
Rozwój jelita cechuje się szybkim wydłużaniem
się i wytworzeniem pętli jelitowej. U podstawy pętli
znajduje się ujście przewodu żółtkowego.
Ramię głowowe i ogonowe pętli rozwijają się odmiennie.
embriologia.indd 131
Na początku 6. tygodnia ciąży jelito szybko rośnie,
nie mieści się w jamie brzusznej i wnika do sznura
pępowinowego, tworząc fizjologiczną przepuklinę
pępkową.
Głowowa część pętli rośnie szybciej i wytwarza
pętle wtórne jelita czczego i część jelita krętego.
Ogonowa część pętli wydłuża się, ale nie tworzy
pętli. Powstają z niej: część jelita krętego, jelito ślepe
z wyrostkiem robaczkowym i jelito grube (do 2/3 części dalszej okrężnicy poprzecznej).
„Przepuklinowa” pętla dokonuje obrotu o 90o
w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.
2008-10-23 14:50:05
132
W 10. tygodniu rozwoju pętle jelitowe powracają
(cofają się) do jamy brzusznej. Jako pierwsza powraca bliższa część jelita czczego, która umiejscawia się
po stronie lewej, ale cofające się pętle układają się
coraz bardziej po stronie prawej. Ostatnią częścią
cofającego się jelita jest uchyłek jelita ślepego, który
powstaje jako stożkowate rozszerzenie ogonowego
ramienia pierwotnej pętli. Umiejscawia się on najpierw w prawej, górnej części brzucha, poniżej prawego płata wątroby, a następnie zstępuje do prawego
dołu biodrowego. Z bliższego odcinka uchyłku po-
wstają okrężnica wstępująca i prawe zgięcie okrężnicy. W odcinku dalszym uchyłku tworzy się wąskie
uwypuklenie – wyrostek robaczkowy. Cofające się
jelito grube (ramię ogonowe pętli) dokonuje drugiego obrotu o 180o (całkowity obrót jelita środkowego
wynosi 270o).
Po cofnięciu się jelit do jamy brzusznej ich krezki
zlewają się w kilku miejscach z otrzewną ścienną.
W czasie powrotu pętli jelitowej pęcherzyk żółtkowy oraz przewód żółtkowy ostatecznie zanikają
i tracą połączenie z jelitem.
JELITO TYLNE
Jelito pierwotne tylne jest końcowym odcinkiem
jelita pierwotnego na odcinku od 1/3 części okrężnicy
poprzecznej do błony stekowej. Z tej części jelita pierwotnego powstają: część dalsza okrężnicy poprzecznej, jelito grube zstępujące (okrężnica zstępująca),
okrężnica esowata, odbytnica, górna część kanału
odbytniczego, nabłonek pęcherza moczowego i części cewki moczowej.
Końcowa część jelita tylnego rozszerza się i tworzy stek (cloaca). Jama steku wysłana jest nabłonkiem endodermalnym, który stanowi jednocześnie
wewnętrzną wyściółkę błony stekowej. Zewnętrzną
wyściółką błony stekowej jest ektoderma.
Do jamy stekowej od strony brzusznej uchodzi
omocznia, a po bokach wnikają przewody śródnercza.
W dalszym etapie rozwoju do steku dostaje się
mezenchyma, która tworzy przegrodę moczowo-odbytową i stek zostaje podzielony na:
część grzbietową (tylną) – kanał odbytowo-odbytniczy,
część brzuszną (przednią) – zatokę moczowo-płciową.
Przegroda moczowo-odbytowa łączy się z błoną
stekową i powstaje przednia błona moczowo-płciowa oraz tylna błona odbytowa. Miejscem połączenia przegrody moczowo-płciowej z błoną stekową
w ustroju dojrzałym jest trzon krocza.
Około 9. tygodnia rozwoju błona odbytowa pęka
i wytwarza się kanał odbytniczy (odbytu). W ten sposób następuje połączenie jelita tylnego (i całego przewodu pokarmowego) z jamą owodni.
Tablica 49.
Układ pokarmowy – jelito środkowe.
Schemat ilustrujący rozwój jelita środkowego, które
w okresie od 6. (A) do 11. tygodnia ciąży (F)
wydłuża się, wnika do sznura pępowinowego
(powstaje fizjologiczna przepuklina pępowinowa),
dokonuje obrotów w kierunku przeciwnym do ruchu
wskazówek zegara, powraca do jamy brzusznej
i zajmuje ostateczne położenie.
embriologia.indd 132
2008-10-23 14:50:06
133
49. UKŁAD POKARMOWY – JELITO ŚRODKOWE
-
embriologia.indd 133
-
-
2008-10-23 14:50:06
134
ZABURZENIA W ROZWOJU PRZEWODU POKARMOWEGO
Wady jelita przedniego
Niedrożność przełyku. Jest to inaczej brak naturalnego kanału narządu. Wada ta jest najczęściej
związana z przetoką tchawiczo-przełykową.
Zwężenie przełyku. Wada powstaje w wyniku zaburzeń w rekanalizacji przełyku. Zwężenie występuje najczęściej w 1/3 dolnej części przełyku.
Zwężenie odźwiernika. W wadzie tej dochodzi
do zmniejszenia światła okolicy zwieracza żołądka. Zwężenie odźwiernika występuje u płci męskiej
z częstością 1 na 200 porodów, a u płci żeńskiej 1
na 1000 porodów. Ryzyko ponownego wystąpienia
wady w rodzinie jest duże.
Zwężenie dwunastnicy. Do wady dochodzi, gdy
w 8. tygodniu ciąży nie następuje ponowne udrożnienie narządu albo w przypadku nieprawidłowego
rozwoju trzustki (trzustka pierścieniowata) uciskającej dwunastnicę.
Niedrożność pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych. Wada dotyczy głównie pozawątrobowych przewodów żółciowych. Niekiedy powstaje
jako następstwo zapalenia wątroby w okresie płodowym. Występuje 1 na 20 000 urodzeń.
Nietypowo umiejscowiona (ektopowa) trzustka,
dodatkowa tkanka trzustki (trzustka dodatkowa).
Wada może się rozwinąć w ścianie przełyku, żołądka, dwunastnicy, w uchyłku jelita krętego. Rzadką
wadą występującą częściej u płci męskiej jest trzustka
pierścieniowata, otaczająca (uciskająca) część dalszą
dwunastnicy.
Dodatkowa śledziona. Drobne skupienia śledziony mogą się pojawić we wnęce śledziony, w trzustce
lub więzadle żołądkowo-śledzionowym.
Wady jelita środkowego
Wrodzone wady jelit w postaci agenezji (braku
zawiązka), niedorozwoju (hipoplazja) lub nadmiernego rozwoju (hiperplazja) są dość powszechne. Ich
przyczynami mogą być zaburzenia w rozwoju samej
cewy pokarmowej, niepełny obrót pętli jelitowej, niewłaściwe połączenie z krezkami oraz wady narządów
sąsiadujących.
Niedokonanie się obrotu jelit. Zarówno niepełny
obrót, jak i obrót w odwrotnym kierunku są przyczyną poważnych nieprawidłowości w ułożeniu jelit
embriologia.indd 134
i mogą prowadzić do niedrożności jelit. Jeżeli nastąpi
obrót o 180o, to kątnica z jelitem ślepym znajdą się po
lewej zamiast po prawej stronie brzucha. W przypadku gdy obrót dokonuje się zgodnie z ruchem wskazówek zegara, następuje przemieszczenie dwunastnicy
do przodu, a okrężnicy poprzecznej do tyłu.
Jeżeli po drugim obrocie zahamowany zostaje proces zstępowania jelita ślepego, to znajdzie się
ono wraz z wyrostkiem robaczkowym w położeniu
podwątrobowym. Taki stan występuje u około 6%
płodów. Nieprawidłowa lokalizacja bywa przyczyną
błędów diagnostycznych w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego lub trudności z jego odszukaniem w czasie zabiegu operacyjnego.
Uchyłek jelita krętego. Jest pozostałością przewodu pęcherzyka żółtkowego. Uchyłek jelita krętego,
zwany także uchyłkiem Meckela, jest najczęstszą
wadą przewodu pokarmowego o dużym znaczeniu
klinicznym. Występuje u 2–4% ludzi, 3–5 razy częściej u płci męskiej.
Przepuklina pępowinowa. Wada powstaje wtedy, gdy pętla jelitowa nie cofa się do jamy brzusznej. W worku przepuklinowym, utworzonym przez
otrzewną i owodnię sznura pępowinowego, znajdują
się jelita, a w ciężkich przypadkach wątroba, śledziona, trzustka. Wypadnięcie trzewi – ewentracja – występuje w przypadku zaburzeń w powstawaniu fałdów bocznych zarodka w 4. tygodniu rozwoju. Wadę
wykrywa się u 1 na 6000 noworodków.
Przepuklina pępkowa. Jelita w odpowiednim czasie wracają do jamy brzusznej, ale w końcu okresu płodowego lub po urodzeniu mogą przez niezamknięty
otwór w pępku wydostać się poza jamę brzuszną.
Wówczas worek przepuklinowy pokryty jest skórą.
Przetoka żółtkowa, przetoka jelitowo-pępkowa.
Przetoka powstaje w przypadku zachowania drożnego połączenia między jelitem a pępkiem (przetrwały
przewód żółtkowo-jelitowy). W tej wadzie w pępku
może się pojawić treść jelitowa (kał). Inną postacią
pozostałości po przewodzie może być torbiel żółtkowa albo włókniste połączenie między tymi narząda-
Tablica 50.
Wady układu pokarmowego.
Przykłady różnych wad jelita oraz okolicy odbytu
i krocza.
2008-10-23 14:50:10
135
50. WADY UKŁADU POKARMOWEGO
Przetoka odbytniczo-pochwowa
embriologia.indd 135
2008-10-23 14:50:10
136
mi. Łącznotkankowe sznury włókniste mogą powodować skręt jelit.
Wrodzone rozszerzenie jelita grubego (choroba
Hirschsprunga). Jest to wada (choroba) uwarunkowana genetycznie (dziedziczenie wieloczynnikowe).
Zaburzenie migracji komórek grzebieni nerwowych
prowadzi do braku zwojów przywspółczulnych
w błonie mięśniowej okrężnicy esowatej i odbytnicy.
Odcinek jelita dotknięty wadą obkurcza się, a jelito
położone proksymalnie – nadmiernie się rozszerza.
Choroba występuje u 1 na 10 000 noworodków, trzy
razy częściej u płci męskiej.
Brak lub niekompletna przednia ściana brzucha –
kolosomia, gastroschisis. Do wady dochodzi wskutek
zaburzenia w łączeniu się fałdów bocznych zarodka
w 4. tygodniu rozwoju. Anomalia zazwyczaj występuje po prawej stronie od linii pośrodkowej ciała,
częściej u płci męskiej. W wadzie tej narządy jamy
brzusznej (najczęściej jelita) wnikają do jamy owodni
i są opłukiwane przez płyn owodniowy. U noworodka stan ten nazywany jest wytrzewieniem.
Wady jelita tylnego
Nieprawidłowości w rozwoju odbytu występują u
1 na 5000 noworodków, częściej u płci męskiej niż
żeńskiej. Dochodzi do nich w wyniku nieprawidłowego rozwoju przegrody moczowo-odbytowej i/lub
embriologia.indd 136
niepełnego podziału steku na część moczowo-płciową i część odbytowo-odbytniczą.
Ze względów klinicznych wady te dzieli się na:
wady dolnej części okolicy odbytowo-odbytniczej,
do których zalicza się między innymi brak odbytu z przetoką lub bez przetoki, zwężenie odbytu,
niedrożność błoniastą odbytu,
wady górnej części okolicy odbytowo-odbytniczej,
np. brak odbytu i kanału odbytowego, niedrożność odbytnicy, przetrwały stek.
Agenezja (brak) odbytu i kanału odbytniczego.
Jest to najczęstszy typ wady – występuje w 2/3 przypadków wszystkich wad tej okolicy ciała. W anomalii brak jest odbytu i kanału odbytniczego, a odbytnica kończy się ślepo poniżej miednicy. Zazwyczaj
powstaje przetoka między odbytnicą a pęcherzem
moczowym (przetoka odbytniczo-pęcherzowa),
odbytnicą a cewką moczową męską (przetoka odbytniczo-cewkowa), odbytnicą a pochwą (przetoka
odbytniczo-pochwowa) lub odbytnicą a przedsionkiem pochwy (przetoka odbytniczo-przedsionkowa) u płci żeńskiej.
Niedrożność odbytnicy. W niedrożności odbytnicy odbyt, kanał odbytniczy i odbytnica rozwijają
się, ale nie dochodzi do ich drożnego połączenia.
Niekiedy śladowe połączenie stanowi sznur łącznotkankowy.
Przetrwały stek. Wada ta występuje tylko u płci
żeńskiej.
2008-10-23 14:50:15