Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej zamieszkałego
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej zamieszkałego
…………………………………………….. …………………………….. dn. ………………. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna*) ……………………………………………. Numer i seria dokumentu tożsamości ……………………………….……..……. (adres) Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 2 im. Przyjaciół Ziemi w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej zamieszkałego poza obwodem Proszę o przyjęcie mojego dziecka ………………………………………………………………………………………………………………… ( imię i nazwisko) w roku szkolnym ………………………………………….. do klasy pierwszej . Kryteria ustawowe (zaznaczyć właściwe na podstawie dokumentów) 1. Wielodzietność rodziny: a. 3 dzieci – b. Więcej niż 3 – c. Nie dotyczy - WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. 2. Niepełnosprawność: a. Kandydata – b. Jednego z rodziców – c. Obojga rodziców – d. Rodzeństwa – e. Nie dotyczy 3. Samotne WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. wychowanie kandydata w rodzinie (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.): a. Matka/ ojciec* + 1 dziecko – b. Matka / ojciec* + 2 i więcej dzieci – c. Nie dotyczy 4. Objęcie kandydata pieczą zastępczą: a. 1 dziecko – b. 2 i więcej dzieci – c. Nie dotyczy – WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM USTAWOWE ……..……….…. Kryteria szkolne (zaznaczyć właściwe na podstawie oświadczeń) 1. Kandydat posiada rodzeństwo w szkole: TAK WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. NIE 2. Kandydat zapisywany do szkoły mieszka w obwodzie szkoły TAK WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. NIE 3. Jeden z rodziców/prawny opiekun pracuje w obwodzie szkoły TAK WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. NIE 4. W obwodzie szkoły mieszkają osoby spokrewnione, które zapewnią opiekę dziecku po zajęciach TAK NIE WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. 5. Inne kryteria zapewniające jak najpełniejszą realizację potrzeb dziecka i jego rodziny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….…. ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM SZKOLNE ……..……….…. ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM USTAWOWE I SZKOLNE ……..……….…. Dokumenty dołączone do wniosku: 1. ……………………………………………… 2. ……………………………………………… 3. …………………………………………………… 4. …………………………………………………… 5. …………………………………………………… 6. …………………………………………………… ……………………………………………………………….……………… (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna*) WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Ustalenia wyników postępowania rekrutacyjnego komisji. Łączna ilość punktów: …………………… Dziecko zostało zakwalifikowane/ niezakwalifikowane* do przyjęcia do klasy pierwszej. ……………………………………………………… (data) ……………………………………………………… (podpis przewodniczącego komisji) WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY Decyzją dyrektora szkoły dziecko zostało przyjęte / nie przyjęte* do klasy pierwszej. ……………………………………………………… (data) *niepotrzebne skreślić Wartości punktowe ustawowe i szkolne wypełnia komisja rekrutacyjna ……………………………………………………… (podpis dyrektora)