PET/CT

Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 8 (336–341)
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
z u¿yciem F-18-fluorodeoksyglukozy
(FDG) znajduje coraz szersze zastosowanie w rozpoznawaniu i leczeniu nowotworów. Po³¹czenie badania FDG-PET
z tomografi¹ komputerow¹ (CT) zwiêksza mo¿liwoœci diagnostyczne. Celem
pracy by³a wstêpna, retrospektywna
ocena wartoœci klinicznej badania
PET/CT w ustaleniu stopnia zaawansowania raka prze³yku. U 12 mê¿czyzn
w wieku od 36 do 78 lat (œrednio 59,1)
z rozpoznanym rakiem prze³yku wykonano badanie FDG-PET/CT ca³ego cia³a.
Ogniska wzmo¿onej utylizacji glukozy
(wychwytu FDG) w prze³yku stwierdzono u wszystkich chorych. Ogniska
zwiêkszonego wychwytu FDG poza
prze³ykiem stwierdzono u 6 chorych,
w tym u 2 chorych w p³ucach, a u 5 chorych w wêz³ach ch³onnych œródpiersia,
okolicy nadobojczykowej, szyi, nadbrzuszu i przestrzeni nadobojczykowej.
U 3 chorych, u których przeprowadzono potencjalnie lecznicze zabiegi resekcyjne w 2 przypadkach ocena stopnia
zaawansowania nowotworu w badaniu
PET/CT by³a zgodna z ocen¹ œródoperacyjn¹ i histopatologiczn¹ materia³u pooperacyjnego, a w 1 przypadku fa³szywie ujemna w rozpoznaniu przerzutów
do regionalnych wêz³ów ch³onnych.
W 4 przypadkach badanie PET/CT niewystarczaj¹co dok³adnie okreœli³o g³êbokoœæ naciekania œciany prze³yku i/lub
obecnoœæ przerzutów do regionalnych
wêz³ów ch³onnych. U 5 chorych na podstawie badania PET/CT stwierdzono IV
stopieñ zaawansowania klinicznego raka prze³yku. U 3 chorych wynik badania
PET/CT spowodowa³ zmianê stopnia zaawansowania raka prze³yku (upstaging).
Badanie PET/CT ma du¿¹ wartoœæ
w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego raka prze³yku. Zastosowanie
badania PET/CT poprawia skutecznoϾ
rozpoznania przerzutów do odleg³ych
wêz³ów ch³onnych i narz¹dów wewnêtrznych, a u czêœci chorych zmienia
stopieñ klinicznego zaawansowania nowotworu oraz decyzje terapeutyczne.
W ocenie g³êbokoœci naciekania œciany
prze³yku i wêz³ów ch³onnych œródpiersia prawdopodobnie metoda ma mniejsz¹ wartoœæ kliniczn¹. U chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego
ocena stopnia klinicznego zaawansowania raka prze³yku za pomoc¹ PET/CT
mo¿e przynieœæ wymierne korzyœci.
S³owa kluczowe: rak prze³yku, pozytonowa tomografia emisyjna, tomografia
komputerowa, po³¹czenie obrazów.
Po³¹czenie pozytonowej tomografii
emisyjnej z tomografi¹ komputerow¹
(PET/CT) w ocenie stopnia
zaawansowania raku prze³yku
– analiza 12 przypadków
Combined positron emission tomography and computed
tomography (PET/CT) imaging in staging esophageal cancer
– analysis of 12 cases
Zbigniew Kula1, Tomasz Pietrzak2, Katarzyna Kobus-B³achnio2,
Zdzis³aw Zuchora2
1Poradnia
Gastroenterologiczna z Pracowni¹ Endoskopow¹,
Centrum Onkologii im. prof. F. £ukaszczyka w Bydgoszczy
2Zak³ad Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii im. prof. F. £ukaszczyka w Bydgoszczy
Wstêp
Rak prze³yku jest jednym z najgorzej rokuj¹cych nowotworów z³oœliwych.
Na œwiecie zajmuje 8. miejsce wg czêstoœci wystêpowania. W 2002 r. rozpoznano 462 tys. nowych przypadków (4,2 proc. wszystkich raków) i stwierdzono 386 tys. zgonów (5,7 proc.) [1]. W Polsce w 2002 r. rozpoznano 1 055 przypadków raka prze³yku u mê¿czyzn (1,8 proc.) i 234 przypadków u kobiet (0,4
proc.). Wœród przyczyn zgonów z powodu nowotworów z³oœliwych w Polsce
rak prze³yku zajmuje u mê¿czyzn 10. miejsce (2,5 proc.), a u kobiet 27. (0,7
proc.) [2]. PóŸne wystêpowanie objawów chorobowych raka prze³yku jest g³ówn¹ przyczyn¹ opóŸnienia zg³aszania siê chorych do lekarza, w okresie, gdy
choroba jest zaawansowana i niemo¿liwe jest leczenie z zamiarem radykalnym. Przyjmuje siê, ¿e ok. 90 proc. chorych poddanych leczeniu operacyjnemu ma zajête przez nowotwór wêz³y ch³onne, a odsetek 5-letnich prze¿yæ wynosi zaledwie 16 proc. w Stanach Zjednoczonych i 10 proc. w Europie [3, 4].
U chorych z rozpoznanym rakiem prze³yku dalsze postêpowanie lecznicze
zale¿y od prawid³owej oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Wprowadzenie diagnostyki opartej na tomografii komputerowej (CT – computed tomography), rezonansie magnetycznym (MRI – magnetic resonance imaging),
ultrasonografii endoskopowej z biopsj¹ aspiracyjn¹ cienkoig³ow¹ (EUS/FNA
– endoscopic ultrasound with fine needle aspiration) oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) w wiêkszoœci przypadkach umo¿liwia trafne rozpoznanie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Badania te charakteryzuj¹ siê jednak okreœlon¹ czu³oœci¹, specyficznoœci¹ i trafnoœci¹ diagnostyczn¹, st¹d wykonywanie tych badañ
jednoczasowe, a tak¿e próby wprowadzania nowych metod oceny stopnia
zaawansowania raka prze³yku.
Poszerzenie diagnostyki raka prze³yku o po³¹czenie PET z tomografi¹ komputerow¹ (PET/CT) w du¿ym stopniu mo¿e przyczyniæ siê do poprawy dok³adnoœci oceny stopnia zaawansowania raka prze³yku i wyboru optymalnego sposobu leczenia.
Celem pracy jest próba oceny przydatnoœci badania PET/CT w ustaleniu
stopnia zaawansowania raka prze³yku.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 8 (336–341)
Positron emission tomography (PET)
with the use of fluoride-18-fluorodeoxyglucose (FDG) has become more and
more popular in the diagnosis and treatment of neoplasms. When FDG-PET is
combined with computed tomography
(CT), diagnostic possibilities increase.
The aim of this study was to retrospectively assess the clinical value of PET/CT
fusion images, considering esophageal
carcinoma staging. PET/CT images of
the whole body were performed in 12
male patients, aged between 36 and 78
years (mean age: 59.1 years). Increased
glucose utilization foci (FDG uptake)
were noted in all patients. Increased focal FDG uptake beyond the limits of the
esophagus was observed in the case of
six patients, including two in the lungs,
and five in the mediastinal, supraclavicular, cervical, epigastric and supraclavicular space lymph nodes. In the case
of three patients subject to therapeutic
resection procedures, two neoplastic lesion diagnoses observed during PET/CT
examinations were confirmed by
means of intraoperative and postoperative histopathological examinations.
In the case of the third patient, the diagnosis proved falsely negative, considering regional lymph nodes metastases.
In four cases, the PET/CT examination
was insufficient, considering the depth
of esophageal wall infiltration and/or
presence of regional lymph nodes metastases. Based on the PET/CT examination, five patients were diagnosed
with stage IV esophageal carcinoma. In
the case of three patients, the PET/CT
examination result leads towards
upstaging. The PET/CT examination is
of great value in the determination of
the clinical stage of esophageal carcinoma. The use of PET/CT increases the
efficacy of distant lymph nodes and internal organ metastases diagnosis. In
selected patients, the above-mentioned
examination, changes the staging of
esophageal carcinoma, and thus, therapeutic options. When evaluating the
depth of esophageal wall and mediastinal lymph nodes infiltration, the PET/CT
examination is probably of lesser clinical value. Considering patients qualified
towards surgical intervention, the evaluation of the stage of esophageal cancer by means of the PET/CT examination might bring about measurable benefits.
Key words: esophageal carcinoma, positron emission tomography, computed
tomography, image fusion.
Materia³ i metoda
Analiz¹ objêto 12 mê¿czyzn w wieku od 36 do 78 lat (œrednio 59,1), u których w Zak³adzie Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy wykonano badanie PET/CT ca³ego cia³a. Warunkiem w³¹czenia do analizy by³o
rozpoznanie raka prze³yku na podstawie badania endoskopowego i histopatologicznego wycinków z guza oraz ocena stopnia zaawansowania choroby
nowotworowej w badaniu CT klatki piersiowej z u¿yciem kontrastu.
Badania PET/CT wykonywano aparatem Biograph firmy Siemens 60–90
min od do¿ylnego podania od 370 do 480 MBq F-18-fluorodeoksyglukozy
(FDG). Warunkiem podania radioizotopu by³o stê¿enie glukozy <8,4 mmol/l.
Po podaniu FDG chory odpoczywa³ w odosobnieniu przez godzinê oraz wypija³ ok. 1 l wody mineralnej. Badaniu skanerem PET/CT poddawano cia³o
badanego od poziomu oczodo³ów do okolicy poni¿ej poœladków. Obliczano
standardow¹ wartoœæ wychwytu (standardized uptake value, SUV). SUV =
(aktywnoœæ promieniowania w badanym obszarze w Bq/g) (dawka radioizotopu otrzymana przez badanego w Bq/masa cia³a badanej osoby w g) [5].
Szczegó³owo analizowano dokumentacjê chorych, odnotowuj¹c wyniki
badañ dodatkowych, przebieg kliniczny (follow-up) i zastosowane leczenie.
Wyniki badania PET/CT porównano z badaniami CT klatki piersiowej z u¿yciem kontrastu.
Wyniki
W badaniu PET/CT pierwotnego guza prze³yku zobrazowano u wszystkich
12 chorych. W 1 przypadku stwierdzono ognisko wzmo¿onego wychwytu FDG
u chorego z naciekiem œródnab³onkowym raka p³askonab³onkowego i prawid³owym wynikiem badania CT klatki piersiowej z kontrastem. U pozosta³ych
chorych wyniki badania PET/CT by³y zgodne z wynikami badania CT klatki
piersiowej. Ogniska wzmo¿onego wychwytu FDG poza prze³ykiem stwierdzono u 6 chorych, w tym u 2 chorych w p³ucach oraz u 5 chorych w wêz³ach
ch³onnych zlokalizowanych w œródpiersiu, okolicy nadobojczykowej, szyi, nadbrzuszu i przestrzeni zaotrzewnowej. W 1 przypadku w badaniu PET/CT rozpoznano przerzut do p³uca, którego nie stwierdzono w badaniu CT klatki piersiowej z u¿yciem kontrastu (ryc. 1.). U 2 chorych w badaniu PET/CT stwierdzono przerzuty do wêz³ów ch³onnych szyi, a u 1 chorego do wêz³ów ch³onnych
nadobojczykowych (ryc. 2.). W 2 przypadkach w badaniu PET/CT stwierdzono
przerzuty do wêz³ów ch³onnych œródpiersia, których nie stwierdzono w badaniu CT klatki piersiowej z u¿yciem kontrastu. Równie¿ u 2 chorych stwierdzono zmiany w wêz³ach ch³onnych w badaniu CT klatki piersiowej z u¿yciem
kontrastu, których nie rozpoznano w badaniu PET/CT. Na podstawie oceny
stopnia zaawansowania raka prze³yku 7 chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. U 3 chorych, u których wykonano potencjalnie lecznicze zabiegi resekcyjne, ocena stopnia zaawansowania nowotworu w badaniu PET/CT
by³a zgodna z ocen¹ œródoperacyjn¹ i histopatologiczn¹ materia³u pooperacyjnego w 2 przypadkach. U 1 chorego w badaniu PET/CT nie rozpoznano przerzutów do regionalnych wêz³ów ch³onnych. U pozosta³ych 4 operowanych
stwierdzono zaawansowanie uniemo¿liwiaj¹ce radykalne leczenie operacyjne. U 2 pacjentów wykonano torakotomiê zwiadowcz¹, opieraj¹c siê w jednym przypadku na fa³szywie ujemnym wyniku badania CT klatki piersiowej
z u¿yciem kontrastu, a u drugiego chorego na fa³szywie ujemnym wyniku
PET/CT. 2 chorych przeby³o laparotomiê zwiadowcz¹ z wytworzeniem jejunostomii. W obu przypadkach œródoperacyjnie stwierdzono zaawansowanie
miejscowe choroby nowotworowej uniemo¿liwiaj¹ce radykalne leczenie operacyjne. U 5 chorych na podstawie badania PET/CT stwierdzono IV stopieñ klinicznego zaawansowania raka prze³yku. W 3 przypadkach rozpoznano przerzuty do odleg³ych wêz³ów ch³onnych (ryc. 3.), a w 2 pozosta³ych przypadkach
przerzuty do p³uca prawego (ryc. 1.) i naciekanie mi¹¿szu p³ucnego przez ci¹g³oœæ (ryc. 4.). U 1 pacjenta opieraj¹c siê na wyniku badania CT klatki piersiowej zastosowano chemioradioterapiê neoadjuwantow¹. W badaniach PET/CT
u naszych chorych nie stwierdziliœmy wyników fa³szywie dodatnich. Najwiêk-
338
Ryc. 1. Chory (3), lat 63, z rakiem p³askonab³onkowym prze³yku.
Obraz PET/CT w przekroju czo³owym tu³owia. Widoczne ognisko
wzmo¿onego wychwytu FDG w górnej czêœci prze³yku i p³ucu
prawym (przerzut)
Fig. 1. Patient (3), a 63-year-old male with esophageal squamous
cell carcinoma. Coronal PET/CT image of the trunk (left side). Presence of increased focal FDG uptake in the upper part of the esophagus and the right lung (metastasis)
Ryc. 3. Chory (10), lat 36, z gruczolakorakiem prze³yku. Obraz
PET/CT tu³owia w przekroju czo³owym (strona lewa). Widoczne
ognisko wzmo¿onego wychwytu FDG w dolnej czêœci prze³yku,
wpuœcie, okolicy podwpustowej i przestrzeni pozaotrzewnowej.
Obraz PET/CT i CT jamy brzusznej w przekroju poprzecznym
(strona prawa). Widoczne ogniska wzmo¿onego wychwytu FDG
w wêz³ach ch³onnych przestrzeni pozaotrzewnowej
Fig. 3. Patient (10), a 36-year-old male with esophageal adenocarcinoma. Coronal PET/CT image of the trunk (left side). Visible focal FDG uptake in the lower esophageal, cardia, subcardial zone
and retroperitoneal space. Transaxial PET/CT and CT image of the
abdominal cavity (right side). Visible foci with increased FDG
uptake in the lymph nodes of the retroperitoneal space
sze wartoœci SUV stwierdzono u chorego z rakiem p³askonab³onkowym (34,8), a najni¿sze wartoœci SUV u chorego
z gruczolakorakiem œluzowokomórkowym (2,1).
wspó³czesna onkologia
Ryc. 2. Chory (5), lat 51, z rakiem p³askonab³onkowym prze³yku.
Obraz PET/CT tu³owia w projekcji czo³owej. Widoczne ognisko
wzmo¿onego wychwytu FDG w prze³yku (strona lewa) i w okolicy nadobojczykowej prawej (strona prawa)
Fig. 2. Patient (5), a 51-year-old male with esophageal squamous
cell carcinoma. Coronal PET/CT images of the trunk. Presence of
increased focal FDG uptake in the esophageal wall (left side) and
the right supraclavicular area (right side)
Ryc. 4. Chory (1), lat 55, z rakiem p³askonab³onkowym prze³yku.
Obraz PET/CT tu³owia w przekroju czo³owym i bocznym (strona
lewa) oraz obraz PET/CT i CT klatki piersiowej w przekroju poprzecznym (strona prawa). Widoczny ognisko wzmo¿onego wychwytu FDG w œrodkowej i dolnej czêœci prze³yku i p³ucu prawym
Fig. 4. Patient (1), a 55-year-old male with esophageal squamous
cell carcinoma. Coronal and sigital PET/CT images of the trunk
(left side), and transaxial PET/CT and CT images of the abdominal cavity. Presence of focal FDG uptake in the esophageal wall
and the right lung
Omówienie
Rozpoznanie raka prze³yku ustalane jest na podstawie
wywiadu, badania przedmiotowego, badania radiologicznego prze³yku i ¿o³¹dka z podwójnym kontrastem oraz ezofagogastroskopii z pobraniem wycinków i/lub rozmazu szczoteczkowego z guza (ocena mikroskopowa). Podjêcie prawid³owej decyzji o sposobie leczenia chorego z rozpoznanym
rakiem prze³yku opiera siê na poprawnej ocenie klinicznego
stopnia zaawansowania nowotworu na podstawie badania
Wiek
55
63
62
59
78
70
55
57
56
36
61
57
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
naciek na d³ugoœci 70 mm, powiêkszone
wêz³y ch³onne oko³otchawicze do 8 mm
nad wpustem guz 10x10x35 mm,
pogrubienie œciany prze³yku do 6 mm
nad wpustem guz
65x62x10 cm,
powiêkszone wêz³y ch³onne
oko³oaortalne
pogrubienie œciany prze³yku
do 16 mm na d³ugoœci 40 mm
naciek na d³ugoœci 23 mm,
pogrubienie œciany prze³yku
do 10 mm
okrê¿ny naciek na d³ugoœci 50 mm,
powiêkszone wêz³y ch³onne
oko³otchawicze
koncentryczne pogrubienie œciany
prze³yku na d³ugoœci 60 mm
naciek d³ugoœci 25 mm, powiêkszone
wêz³y ch³onne w œródpiersiu do 25 mm
norma
górna czêœæ prze³yku poszerzona
na d³ugoœci 60 mm, w prawej wnêce
kilka wêz³ów œrednicy do 10 mm,
w p³ucu zmiana œred. 16 mm
w prze³yku naciek do 10 mm gruboœci
guz 102x50 mm, powiêkszony
wêze³ ch³onny oko³o¿o³¹dkowy
Wynik badania CT
klatki piersiowej z kontrastem
ognisko nad wpustem
ognisko na d³ugoœci 32 mm
w dolnej czêœci prze³yku
ognisko obejmuj¹ce doln¹
czêœci prze³yku, wpust
i okolicê podwpustow¹
¿o³¹dka
ognisko w dolnej czêœci
prze³yku (53x44x85 mm)
ognisko w œrodkowej czêœci
prze³yku d³ugoœci 37 mm
ognisko d³ugoœci 60 mm
w œrodkowej czêœci
prze³yku
ognisko w œrodkowej
czêœci prze³yku,
ognisko w œrodkowej
prze³yku (38 mm)
ognisko nad wpustem
ognisko w górnej czêœci
prze³yku d³ugoœci 40 mm
ognisko w œrodkowej czêœci
prze³yku
ognisko w œrodkowej czêœci
prze³yku (95x55 mm)
Wynik badania
PET/CT (guz)
2,1
4,5
7,8
34,8
5,5
8,8
13,1
8,6
3,9
10,6
2,6
6,9
Maksymalna
wartoϾ
SUV
bez przerzutów
bez przerzutów
6,4
8,3
17,5
8,1
4,7
3,8
Maksymalna
wartoϾ
SUV
wêz³y ch³onne
œródpiersia, nadbrzusza,
oko³oaortalne
bez przerzutów
wêz³y ch³onne
œródpiersia, szyjne
bez przerzutów
wêz³y ch³onne
œródpiersia, szyjne
wêz³y ch³onne
oko³otchawicze i
nadobojczykowe
bez przerzutów
2 ogniska w p³ucach
bez przerzutów
p³uca, nadbrzusze
Lokalizacja
zmian
przerzutowych
Tabela 1. Charakterystyka i wyniki badania PET/CT chorych z rakiem p³askonab³onkowym prze³yku (chorzy 1–9) i gruczolakorakiem prze³yku (chorzy 9–12)
Table 1. Clinical characteristics and results of PET/CT images of 12 patients with esophageal squamous cell carcinoma (1-9) and adenocarcinoma (10–12)
laparotomia
zwiadowcza,
jejunostomia
resekcja,
chemioterapia
laparotomia
zwiadowcza,
jejunostomia,
chemioterapia
torakotomia
zwiadowcza,
chemioterapia,
radiotrapia
torakotomia
zwiadowcza
radioterapia
i chemioterapia
neoadiuwantowa
radioterapia
radioterapia
resekcja
chemioterapia
resekcja,
chemioterapia
chemioterapia,
radioterapia
Procedury
lecznicze
pT4N1M0
pT3N1M0
pT4N1M1
pT4N1M0
pT4N1M1
pT3N1M0
T3N1M1
T3N1M1
pT1N0M0
T4N1M1
pT3N0M0
T3N1M1
Stopieñ
zaawansowania
Po³¹czenie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografi¹ komputerow¹ (PET/CT) w ocenie stopnia
zaawansowania raku prze³yku – analiza 12 przypadków
339
340
radiologicznego klatki piersiowej, badania ultrasonograficznego szyi i jamy brzusznej, badania CT z podaniem kontrastu i/lub MRI z ocen¹ szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej
i miednicy, EUS/NFA, PET oraz metod chirurgicznych, takich
jak torakoskopia i laparoskopia [6–8]. W zale¿noœci od stadium zaawansowania raka prze³yku chory mo¿e byæ zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego z zamiarem wyleczenia, zabiegu paliatywnego, chemioterapii, radioterapii lub
leczenia skojarzonego, a w przypadku wczesnego raka prze³yku do endoskopowej mukozektomii.
Aktualnie przyjmuje siê, ¿e najbardziej precyzyjn¹ metod¹ w przedoperacyjnej ocenie miejscowego zaawansowania raka prze³yku jest EUS/FNA [8]. Metoda pozwala najdok³adniej oceniæ g³êbokoœæ naciekania œciany prze³yku
i obecnoœæ przerzutów w regionalnych wêz³ach ch³onnych.
Przyjmuje siê, ¿e trafnoœæ diagnostyczna EUS wynosi ok. 85
proc. w ocenie cechy T i 75 proc. w ocenie cechy N [9, 10].
Trafnoœæ diagnostyczna badania CT w ocenie g³êbokoœci naciekania œciany prze³yku jest mniejsza i wynosi ok. 70 proc.
Natomiast badanie CT pozwala na doœæ dok³adne oszacowanie cechy M. Trafnoœæ diagnostyczna badania CT w rozpoznawaniu przerzutów odleg³ych w raku prze³yku wynosi
50–70 proc. [11–13]. Wiêkszoœæ autorów przyjmuje, ¿e po³¹czenie CT i EUS/FAN pozwala prawid³owo oceniæ stopieñ
zaawansowania raka prze³yku w ok. 90 proc. przypadków.
Pozytonowa tomografia emisyjna jest now¹, nieinwazyjn¹ metod¹ czynnoœciowego obrazowania ca³ego cia³a, tu³owia lub wybranego narz¹du po do¿ylnym podaniu radioizotopu pozytonowego. Najczêœciej u¿ywanym radiofarmaceutykiem jest pochodna glukozy, znakowana izotopem
fluoru (FDG). W onkologii metoda wykorzystuje zwiêkszon¹ utylizacjê glukozy w komórkach nowotworowych.
W przypadku raka prze³yku nowotwór ten mo¿e byæ uwidoczniony wzmo¿onym wychwytem FDG poprzez rejestracjê promieniowania pozytonowego. Po³¹czenie badania PET
z tomografi¹ komputerow¹ (PET/CT) znacznie poprawia
mo¿liwoœci diagnostyczne [14–15]. Fuzja uzyskanych obrazów ³¹czy wczesn¹ ocenê biochemiczn¹ nowotworu z jego
dok³adn¹ ocen¹ i lokalizacj¹ anatomiczn¹.
Badania PET i PET/CT znajduj¹ coraz szersze zastosowanie w ocenie klinicznego stopnia zaawansowania raka
prze³yku przed leczeniem. W jednym z pierwszych doniesieñ Flanagan i wsp. [16] u 36 chorych z rakiem prze³yku porównywali badanie PET z badaniem CT. W badaniu PET przerzuty odleg³e stwierdzono u 5 chorych (14 proc.) z prawid³owym wynikiem CT. W innych badaniach u 58 chorych
z rakiem prze³yku czu³oœæ badania PET (100 proc.) by³a wiêksza ni¿ badania CT (29 proc.) w rozpoznawaniu przerzutów
odleg³ych [17]. Natomiast Luketich i wsp. [18] trafnoœæ diagnostyczn¹ badania PET w rozpoznawaniu przerzutów odleg³ych u 91 chorych z rakiem prze³yku ocenili na 84 proc.,
a badania CT na 63 proc. Flamen i wsp. [19] w badaniach
prospektywnych wykazali, ¿e czu³oœæ i poprawnoœæ badania PET by³a wiêksza w rozpoznawaniu przerzutów odleg³ych w porównaniu ze skojarzonymi badaniami CT i EUS
(74 vs 47 proc. i 82 vs 64 proc.). Badanie PET pozwoli³o na
zwiêkszenie stopnia zaawansowania (upstaging) raka prze³yku u 11 chorych (15 proc.) oraz zmniejszenie (downstaging)
wspó³czesna onkologia
u 5 chorych (7 proc.). U naszych chorych wynik badania
PET/CT spowodowa³ zmianê stopnia zaawansowania raka
prze³yku (upstaging) u 3 chorych (25 proc.).
Wartoœæ diagnostyczna badania PET/CT i CT klatki piersiowej z u¿yciem kontrastu w rozpoznaniu guza pierwotnego u naszych chorych by³a podobna. W ocenie cechy T
w 4 przypadkach oba badania niewystarczaj¹co dok³adnie
okreœli³y g³êbokoœæ naciekania przez nowotwór otaczaj¹cych tkanek. W ocenie zajêcia regionalnych wêz³ów ch³onnych wynik badania PET/CT w 2 przypadkach by³ fa³szywie
ujemny. Równie¿ u 2 chorych wynik badania CT klatki piersiowej nie wykaza³ powiêkszonych regionalnych wêz³ów
ch³onnych. Kato i wsp. [20] czu³oœæ badania PET w rozpoznawaniu przerzutów do wêz³ów ch³onnych œródpiersia dolnego i œrodkowego ocenili na 0–35 proc., a do wêz³ów ch³onnych jamy brzusznej, szyi i œródpiersia górnego 60–82 proc.
Luketich i wsp. [18] czu³oœæ metody w tych przypadkach ocenili na ok. 45 proc. Prawdopodobnie przyczyn¹ wyników fa³szywie ujemnych jest ograniczona rozdzielczoœæ badania
PET, która pozwala na rozpoznanie zmian wiêkszych ni¿
5 mm, nak³adanie siê promieniowania pozytonowego z guza i okolicznych wêz³ów ch³onnych lub mniejszy metabolizm glukozy w zmianach przerzutowych raka prze³yku.
Choi i wsp. [21] porównywali korelacje wyników badañ
histopatologicznych wyciêtych wêz³ów ch³onnych z badaniami PET i CT. Czu³oœæ, specyficznoœæ i przydatnoœæ wynosi³a odpowiednio 57, 97 i 86 proc. dla PET i 18, 97 i 86 proc.
dla CT. W innych badaniach czu³oœæ, specyficznoœæ i przydatnoœæ wynosi³a odpowiednio 42, 100 i 92 proc. dla PET
i 38, 96 i 88 proc. dla CT [22]. Autorzy uwa¿aj¹, ¿e czu³oœæ
badania PET jest niska, gdy przyjmiemy badanie mikroskopowe za z³oty standard. Fa³szywie ujemne wyniki stwierdzano w przypadku ograniczonego naciekania wêz³a ch³onnego, nacieku mikroskopowego lub ognisk martwicy.
Przyjmuje siê, ¿e przedoperacyjne badanie PET pozwala na rozpoznanie nieoczekiwanych przerzutów odleg³ych
u wiêcej ni¿ 20 proc. chorych z rakiem prze³yku [17, 18]. Nasze badania zgodne s¹ z opini¹, ¿e PET/CT pozwala najskuteczniej rozpoznaæ przerzuty odleg³e. Analiza 12 przypadków potwierdza równie¿, ¿e badanie PET/CT ma mniejsz¹
wartoœæ kliniczn¹ w ocenie g³êbokoœci naciekania raka prze³yku i rozpoznaniu przerzutów do regionalnych wêz³ów
ch³onnych. Zastosowanie PET/CT lub CT klatki piersiowej
bez EUS/FNA mo¿e czêsto dawaæ wyniki fa³szywie dodatnie w przypadku odczynu zapalnego w wêz³ach ch³onnych
[23]. S¹dzimy, ¿e na najprecyzyjniejsz¹ ocenê stopnia zaawansowania raka prze³yku pozwala skojarzone wykonanie badania PET/CT i EUS/FNA. Wydaje siê, ¿e w ocenie stopnia klinicznego zaawansowania raka prze³yku wymienione
metody w niedalekiej przysz³oœci mog¹ w wybranych przypadkach zast¹piæ w rutynowej diagnostyce tomografiê komputerow¹.
Zwracamy uwagê, ¿e w 1 przypadku prawid³owego wyniku CT rozpoznaliœmy ognisko wzmo¿onego wychwytu FDG
u chorego z wczesnym rakiem prze³yku. Potwierdza to pogl¹d, ¿e badanie PET mo¿e byæ przydatne w przypadkowym
wykryciu wczesnego raka prze³yku (pT1b lub T1c), a w ezofagoskopii nie stwierdza siê zmian endoskopowych. Przyjmuje siê jednak, ¿e w przypadku wczesnych raków prze³y-
Po³¹czenie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografi¹ komputerow¹ (PET/CT) w ocenie stopnia
zaawansowania raku prze³yku – analiza 12 przypadków
ku (pTis lub T1a) przydatnoϾ badania PET w diagnostyce
guza pierwotnego i przerzutów jest bardzo ma³a [18, 21].
Fa³szywie dodatnie wyniki mog¹ byæ stwierdzane w przypadku innych chorób prze³yku, po³ykania œliny lub nadmiernych skurczów prze³yku.
Zarówno rak p³askonab³onkowy, jak i gruczolakorak prze³yku nale¿¹ do guzów wychwytuj¹cych FDG. Przyjmuje siê,
¿e ok. 10–20 proc. gruczolakoraków po³¹czenia prze³ykowo-¿o³¹dkowego s³abo wychwytuje radioizotop. Dotyczy to
zw³aszcza gruczolakoraków nisko zró¿nicowanych i œluzowokomórkowych, co potwierdza wynik badania PET/CT jednego z naszych chorych.
Podsumowuj¹c, uwa¿amy, ¿e badanie PET/CT ma du¿¹
wartoœæ w ocenie klinicznego stopnia zaawansowania raka prze³yku. Zastosowanie badania PET/CT u chorych z rakiem prze³yku poprawia skutecznoœæ rozpoznawania przerzutów do odleg³ych wêz³ów ch³onnych i narz¹dów wewnêtrznych, a u czêœci chorych zmienia stopieñ kliniczny
zaawansowania choroby oraz kwalifikacje terapeutyczne.
W ocenie g³êbokoœci naciekania œciany prze³yku i regionalnych wêz³ów ch³onnych metoda PET/CT ma mniejsze znacznie. Uzasadnione jest powszechniejsze zastosowanie badania PET/CT w ocenie klinicznego stopnia zaawansowania raka prze³yku u chorych kwalifikowanych do leczenia
operacyjnego.
14. Cohade C, Osman M, Leal J, Wahl RL. Direct comparison of (18) FFDG PET and PET/CT in patients with colorectal carcinoma. J Nucl
Med 2003; 44: 1797-803.
15. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance
of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic
imaging and patient management. J Nucl Med 2003; 44: 1200-9.
16. Flanagan FL, Dehdashti F, Siegel BA, et al. Staging of esophageal
cancer with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 417-24.
17. Block MI, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Improvement in
staging of esophageal cancer with the addition of positron emission tomography. Ann Thorac Surg 1997; 64: 770-7.
18. Luketich JD, Friedman DM, Weigel TL, et al. Evaluation of distant
metastases in esophageal cancer: 100 consecutive positron emission tomography scans. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1133-7.
19. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol 2000; 18: 3202-10.
20. Kato H, Kuwano H, Nakajima M, et al. Comparison between positron emission tomography and computed tomography in the use
of the assessment of esophageal carcinoma. Cancer 2002; 94:
921-8.
21. Choi JY, Lee KH, Shim YM, et al. Improved detection of individual
nodal involvement in squamous cell carcinoma of the esophagus
by FDG PET. J Nucl Med 2000; 41: 808-15.
22. Himeno S, Yasuda S, Shimada H, et al. Evaluation of esophageal
cancer by positron emission tomography. Jpn J Clin Oncol 2002;
32: 340-6.
23. Cerfolio RJ, Bryant AS, Ohja B, et al. The accuracy of endoscopic
ultrasonography with fine-needle aspiration, integrated positron
emission tomography with computed tomography, and computed tomography in restaging patients with esophageal cancer
after neoadjuvant chemoradiotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg
2005; 129: 1232-41.
Piœmiennictwo
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002.
CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.
2. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp. Nowotwory
z³oœliwe w Polsce w 2002 roku. Warszawa 2004.
3. Sant M, Aareleid T, Berrino F, et al. EUROCARE Working Group.
EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and commentary. Ann Oncol 2003; 14 Suppl 5: v61-v118.
4. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER cancer statistics review, 1975-2001. Bethesda, National Cancer Institute 2004.
5. Strauss LG, Conti PS. The applications of PET in clinical oncology.
J Nucl Med 1991; 32: 623-48.
6. Szaw³owski AW. Nowotwory prze³yku. W: Zasady diagnostyki
i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Szaw³owski AW,
Szmidt J (red.). Fundacja – Polski Przegl¹d Chirurgiczny, Warszawa 2003; 172-89.
7. Dro¿d¿ M, Czupryna A. Diagnostyka kliniczna raka prze³yku. W:
Diagnostyka i postêpowanie w raku prze³yku. Pardela M (red.).
Œl¹ska Akademia Medyczna, Katowice 2001; 104-39.
8. Rosch T, Classen M. Staging esophageal cancer. In: Gastrointestinal endosonography. Van Dam J (red.). WB Saunders, Philadelphia 1999; 139-46.
9. Heidemann J, Schilling MK, Schmassmann A, et al. Accuracy of
endoscopic ultrasonography in preoperative staging of esophageal carcinoma. Dig Surg 2000; 17: 219-24.
10. Kelly S, Harris KM, Berry E, et al. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut 2001; 49: 534-9.
11. Griffith JF, Chan AC, Chow LT, et al. Assessing chemotherapy response of squamous cell oesophageal carcinoma with spiral CT.
Br J Radiol 1999; 72: 678-84.
12. Kole AC, Plukker JT, Nieweg OE, Vaalburg W. Positron emission tomography for staging of oesophageal and gastroesophageal malignancy. Br J Cancer 1998; 78: 521-7.
13. Rankin SC, Taylor H, Cook GJ, Mason R. Computed tomography
and positron emission tomography in the pre-operative staging
of oesophageal carcinoma. Clin Radiol 1998; 53: 659-65.
341
Adres do korespondencji
dr med. Zbigniew Kula
Poradnia Gastroenterologiczna z Pracowni¹ Endoskopow¹
Centrum Onkologii im. prof. F. £ukaszczyka
ul. dr I. Romanowskiej 2
85-795 Bydgoszcz Fordon
tel. + 48 52 374 32 74
e-mail: [email protected], [email protected]