URZĄD STANU CYWILNEGO W ZŁOTOWIE Proszę o wydanie

Odpis skrócony – 22 zł.
Odpis zupełny – 33 zł.
Złotów, dnia ………………………
.........................................................
imię i nazwisko
adres zamieszkania wnioskodawcy:
.........................................................
.........................................................
URZĄD STANU CYWILNEGO
W ZŁOTOWIE
Proszę o wydanie:
1) ...........egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego/ aktu* (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
...........................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe osób data i miejsce (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
Nr aktu:.........................................
2) ........... egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego/ aktu* (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
...........................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe osób data i miejsce (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
Nr aktu:.........................................
3) ...........egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego/ aktu* (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
...........................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe osób data i miejsce (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
Nr aktu:.........................................
4) ...........egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego/ aktu* (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
...........................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe osób data i miejsce (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
Nr aktu:.........................................
5) ...........egz. odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego/ aktu* (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
...........................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe osób data i miejsce (urodzenia, małżeństwa lub zgonu* )
Nr aktu:.........................................
Odpis dotyczy*:
-mojej osoby
-teścia, teściowej
-matki, ojca
-córki, syna
-brata, siostry
-współmałżonka
-babci, dziadka
-wnuka, wnuczki
................................................................................................................................................................
w celach*:
dowodu osobistego, prywatnych, rozwodowych, alimentacyjnych, zameldowania, spadkowych, zasiłku
rodzinnego, zawarcia związku małżeńskiego, paszportowych, szkolnych, zatrudnienia, majątkowych,
rozliczeniowo-podatkowych, rentowo-emerytalnych, ZUS, PZU lub inne towarzystwo ubezpieczeniowe,
inne*: ................................................................................................................................................................
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
* podkreślić właściwe
Pokwitowanie odbioru: ....................................................................................
(data i podpis)