Kwalifikacja do nauki pływania
Transkrypt
Kwalifikacja do nauki pływania
Kwalifikacja do nauki pływania Kwalifikacja do nauki pływania ....................................................................................... imię i nazwisko ucznia klasa ....................................................................................... imię i nazwisko ucznia klasa Część A. Wypełniają rodzice ucznia Uważam, że moje dziecko*: 1) jest zdrowe i może pływać; 2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego Część A. Wypełniają rodzice ucznia Uważam, że moje dziecko*: 1) jest zdrowe i może pływać; 2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby 3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... data podpis matki lub ojca (opiekuna) data Część B. Orzeczenie lekarskie (dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A) Stwierdzam, że uczeń*: 1) może pływać 2) nie może pływać z powodu podpis matki lub ojca (opiekuna) Część B. Orzeczenie lekarskie (dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A) Stwierdzam, że uczeń*: 1) może pływać 2) nie może pływać z powodu ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ...................................................................................... data podpis i pieczęć lekarza ...................................................................................... data podpis i pieczęć lekarza * niepotrzebne skreślić * niepotrzebne skreślić Kwalifikacja do nauki pływania Kwalifikacja do nauki pływania ....................................................................................... imię i nazwisko ucznia klasa ....................................................................................... imię i nazwisko ucznia klasa Część A. Wypełniają rodzice ucznia Uważam, że moje dziecko*: 1) jest zdrowe i może pływać; 2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego Część A. Wypełniają rodzice ucznia Uważam, że moje dziecko*: 1) jest zdrowe i może pływać; 2) mam wątpliwości czy może pływać – wpisać dlaczego ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby 3) Jest chore i nie może pływać – wpisać rodzaj choroby ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... data podpis matki lub ojca (opiekuna) Część B. Orzeczenie lekarskie (dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A) Stwierdzam, że uczeń*: 1) może pływać 2) nie może pływać z powodu data podpis matki lub ojca (opiekuna) Część B. Orzeczenie lekarskie (dotyczy dzieci, których rodzice podkreślili pkt. 2 lub 3 w części A) Stwierdzam, że uczeń*: 1) może pływać 2) nie może pływać z powodu ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ...................................................................................... data podpis i pieczęć lekarza ...................................................................................... data podpis i pieczęć lekarza * niepotrzebne skreślić * niepotrzebne skreślić