KARTA KWALIFIKACYJNA OBOZU MŁODZIEŻOWEGO / KOLONII

Uczniowski Międzyszkolny Klub Sportowy „Dąbie”
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
Cell Cup 2016
I.
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Uczniowski Międzyszkolny Klub Sportowy „Dąbie”
ul. Portowa 21, 70-833 Szczecin
Rodzaj imprezy:
- Międzynarodowy Festiwal Piłki Ręcznej Cell Cup 2016
II.
Termin imprezy:
5-14 sierpnia 2016
INFORMACJE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW )
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………
Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość )
.......................................................................................................................................................
Telefon .............................................................
Nr PESEL .......................................................
Nazwa i adres szkoły……………………………………………………………………………
Adres i telefon rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie / kolonii
.......................................................................................................................................................
III.
INFORMACJE PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Szczepienia ..................................................................................................................................
Inne uwagi ...................................................................................................................................
Data ....................................................................
Podpis ...................................................
INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW ) O DZIECKU
Przebyte choroby ( w którym roku życia )
różyczka
.....................
ospa
.......................
świnka ...........................
odra ..........................................
szkarlatyna ......................
padaczka .......................
żółtaczka ...........................
astma ..........................................
choroby nerek ...................
choroby reumatyczne ........................
inne ................................
Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, niedosłuch,
duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy, inne...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dziecko jest uczulone * ..... tak
..... nie
(na co , np. nazwa leku, rodzaj
pokarmu )
.......................................................................................................................................................
..................................................
Zażywa stałe leki :
(jakie ? ) .......................................................................................................................................
................
Jazdę samochodem znosi * ..... dobrze ..... źle
Inne uwagi o zdrowiu
dziecka ........................................................................................................................................
...............
…………………………………………………………………………………………………...
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem / am wszystkie znane mi informacje o
dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na
obozie/ kolonii.
Data ......................................................
1.
Podpis rodzica (opiekuna ) .................................
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
Uczestnik obozu ............................................................jest uczniem klasy ............................
Opinia : ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............
Data ................................
Podpis wychowawcy lub rodzica ...........................................
2. WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu wyjazdu, miejsc pobytu w czasie
wyjazdu, oraz do poleceń wychowawców.
2. Uczestnik zobowiązany jest przestrzegać zasad bezpieczeństwa, (przekazanych przez
opiekunów) w czasie transportu, pobytu w miejscach zakwaterowania i w czasie kąpieli.
3. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą aktualny paszport (dowód osobisty) oraz
kartę EKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego).
4. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, sportowy, rzeczy
wartościowe oraz rzeczy pozostawione bez opieki, przez uczestników podczas pobytu
oraz środkach transportu.
5. W przypadku palenia tytoniu, używania narkotyków, spożywania alkoholu, przebywania
pod jego wpływem lub poważnego naruszenia reguł wyjazdu, uczestnik zostaje wydalony
z placówki na koszt własny (rodziców, opiekunów ).
6. Uczestnik lub jego rodzice, opiekunowie ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone
przez niego podczas trwania wyjazdu.
7. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędne wyposażenie (obuwie, ubranie, rzeczy
osobiste, sprzęt sportowy) przydatne do wypoczynku i realizacji programu.
8. Ja, niżej podpisany oświadczam, że warunki uczestnictwa na obozie są mi znane.
Podpis rodziców / opiekunów ..................................Podpis uczestnika .....................................
*) zaznaczyć odpowiednie pole
POTWIERDZENIE POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
SPOSTRZEŻENIA I UWAGI WYCHOWAWCY
O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE
……………………………………….
……………………………………….
Podpis i pieczątka placówki
……………………………………….
podpis wychowawcy - instruktora