Pełnomocnictwo

LIST BROKERSKI - PEŁNOMOCNICTWO
z dniem …………………………………..
Podmiot: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
zwany dalej Zleceniodawcą , udziela pełnomocnictwa
Kancelarii Brokerskiej EPAL– Anna Gulewicz
ul. Becka 10-1, 51-672 Wrocław
reprezentowanej przez Brokera Annę Gulewicz
działającej na podstawie zezwolenia KNF nr 2186/15, z dnia 18.08.2015 do
reprezentowania swoich interesów w zakresie ubezpieczeń pomiędzy
Towarzystwami Ubezpieczeniowymi a Zleceniodawcą na zlecenie i w imieniu
Zleceniodawcy.
……………………………….
Zleceniodawca