Konsulat-karta pobyt.qxd

(str. 1)
..................................................................
(Piecz´ç organu przyjmujàcego wniosek)
rok
miesiàc
(Miejsce i data z∏o˚enia wniosku)
dzieƒ
Przed wype∏nieniem wniosku prosz´ zapoznaç si´ z pouczeniem
zamieszczonym na str. 8
Wniosek wype∏nia sie w j´zyku polskim
WNIOSEK*
Fotografia
(4,5 cm x 3,5 cm)
o udzielenie zezwolenia
na zamieszkanie na czas oznaczony
na osiedlenie si´
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´)
do ..................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego sk∏adany jest wniosek)
A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA*
Wype∏nia wnioskodawca
1. Nazwisko:
2. Nazwiska poprzednie:
3. Nazwisko rodowe (panieƒskie):
4. Imi´ (imiona):
5. Imi´ ojca:
6. Imi´ matki:
7. Nazwisko rodowe matki:
8. Data urodzenia:
P∏eç*
rok
miesiàc
9. MiejscowoÊç urodzenia:
10. Kraj urodzenia (nazwa paƒstwa):
11. NarodowoÊç*:
12. Obywatelstwo:
13. Stan cywilny*:
14. Wykszta∏cenie:
15. Zawód wykonywany:
16. Kraj pochodzenia
(nazwa paƒstwa):
17. Rysopis:
Wzrost:
Kolor oczu:
Znaki szczególne:
* patrz: POUCZENIE - str. 8
cm
dzieƒ
(str. 2)
B.
DZIECI I INNE OSOBY B¢DÑCE POD OPIEKÑ OBJ¢TE WNIOSKIEM*:
Imi´ i nazwisko
P∏eç*
Rok urodzenia
Stopieƒ pokrewieƒstwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Liczba osób obj´tych wnioskiem
C.
DOKUMENT PODRÓ˙Y*
Typ dokumentu
Seria:
Numer:
Data wydania:
Data wa˚noÊci:
rok
miesiàc
dzieƒ
rok
Organ wydajàcy:
Liczba wpisanych osób:
D.
MIEJSCE POBYTU*
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´)
Miejsce pobytu na terytorium RP
1. Województwo:
2. Gmina:
3. MiejscowoÊç:
4. Ulica
5. Nr. domu
Nr. mieszkania:
6. Kod pocztowy:
7. Nazwa w∏asna miejsca zamieszkania
(np. mieszkanie prywatne, mieszkanie spó∏dzielcze,
hotel, dom studencki):
Miejsce pobytu na terytorium RP
1. MiejscowoÊç:
2. Ulica
3. Nr. domu
4. Kod pocztowy:
5. Kraj*
(nazwa paƒstwa)
* patrz: POUCZENIE - str. 8
Nr. mieszkania:
miesiàc
dzieƒ
(str. 3)
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU*
I. Umotywowanie wniosku
II. Dane dotyczàce wspó∏ma∏˚onka
1. Nazwisko:
2. Imi´ (imiona):
3. Data urodzenia:
P∏eç*
rok
miesiàc
dzieƒ
4. Miejsce zamieszkania:
MiejscowoÊç:
Ulica
Nr. domu
Nr. mieszkania:
Kod pocztowy:
Kraj*
(nazwa paƒstwa)
5. Czy ubiega si´ o udzielenie zezwolenia
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´):
na zamieszkanie na czas oznaczony?
Tak
Nie
na osiedlenie si´?
Tak
Nie
* patrz: POUCZENIE - str. 8
(str. 4)
III.Osoby, z którymi zamierza Pan(i) zamieszkaç na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Imi´ i nazwisko
P∏eç*
Data i miejscowoÊç
urodzenia
Stopieƒ
pokrewieƒstwa
Obywatelstwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´)
1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
Tak
Nie
2. Od kiedy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
rok
miesiàc
dzieƒ
3. W jakim celu?
4. Na jakiej podstawie?
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´)
ruchu bezwizowego
wizy
Rodzaj wizy:
Seria:
Numer:
Data wydania:
Data wa˚noÊci:
rok
miesiàc
Okres wa˚noÊci
dzieƒ
rok
miesiàc
dzieƒ
rok
miesiàc
dzieƒ
dni
Organ wydajàcy:
zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony
Wydanego przez:
(nazwa organu)
Data wydania:
rok
miesiàc
dzieƒ
miesiàc
dzieƒ
Karta pobytu:
Seria:
Numer:
Data wydania:
Data wa˚noÊci:
rok
Organ wydajàcy:
V. Ârodki zapewniajàce utrzymanie:
* patrz: POUCZENIE - str. 8
(str. 5)
VI. Czy by∏(a) Pan(i) karany(a) sàdownie?
Tak
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapad∏ wyrok i czy zosta∏ wykonany?
Nie
VII.Czy cià˚à na Panu (Pani) zobowiàzania sàdowe, administracyjne lub inne, w tym np. alimentacyjne finansowe, na
terytorium Rzeczypospolitej lub za granicà?
Tak
Jakie?
Nie
VIII. ZnajomoÊç j´zyka polskiego.
(zaznaczyç znakiem “X” odpowiednià rubryk´)
W mowie:
biegle
Êrednio
s∏abo
wcale
biegle
Êrednio
s∏abo
wcale
W piÊmie:
IX. Zwiàzki z Polskà
(str. 6)
Miejsce na znaczek op∏aty skarbowej za podanie i za∏àczniki
(wkleja organ)
Za∏àczniki do wniosku:
(za∏àcza wnioskodawca)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OÊwiadczam, ˚e wszystkie dane zawarte we wniosku sà zgodne z prawdà.
Data i podpis wnioskodawcy
rok
miesiàc
(podpis)
dzieƒ
(str. 7)
F.
ADNOTACJE URZ¢DOWE
(Wype∏nia przyjmujàcy wniosek)
Opinia organu przyjmujàcego wniosek:
Data, imi´, nazwisko, stanowisko s∏u˚bowe
i podpis osoby przyjmujàcej wniosek
rok
miesiàc
(podpis)
Miejsce na op∏aty za wydanie karty pobytu
dzieƒ
(str. 8)
G.
ADNOTACJE URZ¢DOWE
(Wype∏nia organ rozpatrujàcy wniosek)
Nr systemowy osoby:
Nr systemowy wniosku:
1. Data, imi´, nazwisko, stanowisko s∏u˚bowe
i podpis osoby prowadzàcej spraw´
rok
miesiàc
dzieƒ
(podpis)
2. Rodzaj decyzji
3. Liczba osób obj´tych decyzjà
Data i podpis osoby odbierajàcej decyzj´
rok
miesiàc
dzieƒ
(podpis)
Wydana karta pobytu:
Seria:
Numer:
Data wydania:
Data wa˚noÊci:
rok
miesiàc
dzieƒ
rok
miesiàc
dzieƒ
rok
miesiàc
dzieƒ
Organ wydajàcy:
Data i podpis osoby odbierajàcej kart´ pobytu
(podpis)
*POUCZENIE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Nale˚y wype∏niç wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezb´dnych danych wniosek mo˚e byç pozostawiony bez
rozpatrzenia.
Kwestionariusz nale˚y wype∏niç czytelnie, drukowanymi literami wpisanymi w odpowiednie kratki.
Cz´Êci A, B, C, D i E wype∏nia wnioskodawca.
Cz´Êç F wype∏nia organ przyjmujàcy wniosek, je˚eli zosta∏ on z∏o˚ony u konsula. Cz´Êç G wype∏nia organ rozpatrujàcy
spraw´.
W cz´Êci A, w rubryce “p∏eç” wpisaç M - dla m´˚czyzny, K - dla kobiety; rubryka “narodowoÊç” - w zale˚noÊci od uznania
wnioskodawcy - mo˚e pozostaç niewype∏niona; w rubryce “stan cywilny” nale˚y u˚yç sformu∏owaƒ: panna, kawaler, m´˚atka,
˚onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.
W przypadku gdy wniosek ma obejmowaç dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podró˚y wnioskodawcy, nale˚y
dodatkowo wype∏niç punkty A, C i D wniosku dla ka˚dej z tych osób, podajàc stopieƒ pokrewieƒstwa.