Własnoręczność podpisu stwierdza się tylko w obecności osoby
Transkrypt
Własnoręczność podpisu stwierdza się tylko w obecności osoby
..................................................dnia....................... Do Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie ................................................................... imię i nazwisko wnioskodawcy ................................................................... ................................................................... adres PESEL....................................................... NIP............................................................ Dowód osobisty ........................................ ( seria , numer ) I .Wniosek Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolne na rok szkolny 2009/2010 . 1.Imię i nazwisko ucznia...................................................................................................................................... Miejsce nauki (klasa, nazwa szkoły,miejscowość)............................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... Data urodzenia................................................................................................................................................... PESEL/NIP........................................................................................................................................................ Miejsce zamieszkania (dokładny adres)............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ 2.Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów........................................................................................................... Miejsce zamieszkania ....................................................................................................................................... Nr telefonu......................................................................................................................................................... 3.Opis trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie (wskazać w szczególności, czy w rodzinie występuje : bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm, narkomania oraz czy rodzina jest niepełna) ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 4.Oświadczam, że otrzymuję / nie otrzymuję * inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeżeli tak, to należy dołączyć stosowne zaświadczenie . .......................................................................................................................................................................... *( niepotrzebne skreślić ) 1/4 II. 1.Oświadczenie o osobach i dochodach wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i gospodarujących. Lp Nazwisko i imię PESEL Sto Miejsce pracy, nauki Wartość . pień dochodu netto pokre w zł * wieńst wa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 Dochód z pracy za granicą , pracy dorywczej, inne : 15 Dochód z dzierżawy (gruntów, nieruchomości itp.) : 16 Dodatek mieszkaniowy w wysokości : 17 Świadczenia rodzinne z Ośrodka Pomocy Społecznej w wysokości : A Łączny dochód rodziny ** B Średni dochód na 1 osobę w rodzinie ** Uwaga: * Należy odpowiednio wpisać kwotę, doręczyć zaświadczenie o wysokości dochodów netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. W przypadku kiedy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedłożyć należy stosowne zaświadczenie z OPS. Wnioskodawca jest zobowiązany do dostarczenia kopii ( ksero ) decyzji o przyznaniu świadczeń z OPS oraz kopii decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego , kopie decyzji o przyznaniu renty/emerytury + odcinek o ile takie zostały przyznane. ** Pozycje A i B wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego. Pożądana forma pomocy o charakterze edukacyjnym a)dofinansowanie zakupu – podręczników do klasy............................................................................................ - ćwiczeń do klasy............................................................................................... -zeszytów............................................................................................................. -pomocy dydaktycznych(np. atlasu,słownika itp.).............................................. ............................................................................................................................ -przyborów do pisania......................................................................................... -przyborów geometrycznych............................................................................... 2/4 -stroju gimnastycznego........................................................................................ -plecaka................................................................................................................ -inne...................................................................................................................... b)pokrycia kosztów- udział w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania ........................................................................................... ...................................................................................................................................... - udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą .................................. ........................................................................................................................................ - zakwaterowania w bursie, internacie, akademiku........................................................ ..................................................................................................................................... - wyżywienia w stołówkach szkolnych, studenckich..................................................... ..................................................................................................................................... - inne ................................................................................................. II. 2. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia organu, który przyznał stypendium o wszystkich zmianach w sytuacji materialnej i rodzinnej stanowiących podstawę przyznania tego stypendium ( zmiana miejsca nauki lub zamieszkania , zmiana ilości osób we wspólnym gospodarstwie domowym , zaprzestanie nauki itp.) Oświadczenie Ja ..................................................................................urodzony/a/ w dniu ........................................................ zam.................................................................................legitymujący się dowodem osobistym seria....... Nr..................................wydanym przez .............................................................................................................. Nr PESEL............................................NIP................................................ oświadczam , że wszystkie dane podałem/ am zgodnie ze stanem faktycznym , zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidywanej w art. 233 § 1 kk o podawaniu danych niezgodnych z prawdą („ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. „ ) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku. Kowalewo Pom. dn. .........................2009 r. ............................................. ( czytelny podpis wnioskodawcy)* należy złożyć w obecności pracownika urzędu Własnoręczność podpisu: Pani/a/....................................................................... zam. .......................................................................... stwierdzam................................................................. (podpis pracownika urzędu) Kowalewo Pom. dn. .................................................. Do wniosku załączam: ( w odpowiednim miejscu wstawić „ X „ ) a) zaświadczenie o dochodach matki, ojca lub innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym b) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy – osoby bezrobotne c) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z OPS d) decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego e) zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego, pracy za granicą, dzierżawy f) decyzja o przyznaniu świadczeń rodzinnych : zasiłek rodzinny, pielęgnacyjny oraz inne dodatki , zaliczka alimentacyjna g) inne dokumenty np. decyzja + odcinek renty, decyzja + odcinek emerytury, alimenty , inne stypendium itp. h) oświadczenie dotyczące wysokości dochodu z pracy dorywczej TAK NIE III. Opinia dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka w sprawie przyznania stypendium szkolnego 1. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka................................................................................................... urodzonego........................................ klasa ..................................... szkoły/kolegium/ośrodka .................................................................................................................................................... w ................................................................................................................................................ zamieszkałego.......................................................................................................................................... 2. Opinia dyrektora szkoły/ kolegium/ ośrodka ( należy określić w szczególności potrzeby związane z procesem edukacyjnym ucznia z uwzględnieniem sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ) ..................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 3. Oświadczam , że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium (tj. wykreślenie z listy uczniów, rezygnacja ucznia po 18 roku życia z dalszej nauki, przeniesienie ucznia do innej placówki oświatowej itp.) .....................................dnia.......................... (miejscowość) 4/4 (data) .................................................................. (podpis i pieczęć dyrektora szkoły)