Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenie
Zgodnie z deklaracją uczestnictwa w projekcie „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób
niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa,
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki,
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(POKL),
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzki Urząd
pracy w Łodzi oraz beneficjentowi realizującemu projekt – Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy
„Słyszę Serce”,
5) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne
w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL
lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL,
6) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 1 / 2
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jednocześnie oświadczam, że:
1) Zapoznałem(am) się i akceptuję postanowienia Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie
Międzynarodowego Stowarzyszenia Pomocy „Słyszę Serce” w Łodzi „Moje życie w moich rękach.
Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego,
zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień”
w ramach Poddziałania 7.2.1 PO KL,
2) spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w projekcie,
3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
4) moje dane osobowe (w tym dane wrażliwe, dotyczące stanu zdrowia) będą przetwarzane
wyłącznie w celu rekrutacji do projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób
niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem
społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” – PO KL,
5) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.)
6) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym
oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.......................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................
Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
lub rodzica/opiekuna prawnego
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 2 / 2