Kwestionariusz zgłoszeniowy

Kwestionariusz zgłoszeniowy
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Nazwa
Tytuł projektu: „Profesjonalne i innowacyjne”
Nr projektu : POKL.08.01.01-02-578/11
Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt : 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu :
Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu:
1. Dane personalne uczestnika
Imię (Imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Płeć (K/M)
PESEL
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu
Data urodzenia
Opieka nad dziećmi do lat 7 (T/N)
Opieka nad osobą zależną (T/N)
2. Dane kontaktowe (adres zameldowania)
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
Województwo
Powiat
Obszar (miasto/wieś)
„Profesjonalne i innowacyjne”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 1 z 3
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E – mail
3. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania)
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
Województwo
Powiat
Obszar (miasto/wieś)
4. Wykształcenie i status Uczestnika Projektu na rynku pracy
Podstawowe
Gimnazjalne
Wykształcenie( Zaznacz X)1
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Nazwa pracodawcy
Status pracodawcy
( Zaznacz X)2
mikroprzedsiebiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
1
Wykształcenie:
- Podstawowe -Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej
- Gimnazjalne - Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej
- Ponadgimnazjalne - Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze
zawodowe).
- Pomaturalne - Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym.
- Wyższe - Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym.
2
Przedsiębiorstwo:
-Mikroprzedsiebiorstwo - przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR..
-Małe przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
- Średnie przedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo zatrudniające od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót
nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
-Duże przedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw.
„Profesjonalne i innowacyjne”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 2 z 3
Średnie przedsiębiorstwo
Duże przedsiębiorstwo
U obecnego pracodawcy jestem
zatrudniona na umowę….(o pracę,
umowę cywilno- prawną)
5. Dodatkowe informacje
Czy korzystałam już kiedyś z
Europejskiego Funduszu
Społecznego? Tak/Nie
Czy przebywałam w ostatnich 6
miesiącach na urlopie
macierzyńskim? Tak/Nie
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych osobowych
……..……………………………………………………………………………….
(data, podpis)
6. Wypełnia Organizator
Przyznane punkty:
Czy kandydat został zakwalifikowany do Projektu? (T/N)
UWAGI:
Data rozpoczęcia udziału w Projekcie (data podpisania deklaracji
uczestnictwa)
Data zakończenia udziału w Projekcie
Czy uczestnik przerwał szkolenie przed końcem Projektu? (T/N)
Powód:
Czy uczestnik ukończył szkolenia i uzyskał certyfikaty ukończenia szkoleń? (T/N)
Czy uczestnik otrzymał certyfikat TELC ? (T/N)
…………………………………………………………
Podpis Organizatora Szkoleń
„Profesjonalne i innowacyjne”
Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Budżetu Państwa
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Strona 3 z 3