docBIP Muzeum Przyrody w Drozdowie
download 
Reklamacja Transkrypt
BIP Muzeum Przyrody w Drozdowie
WNIOSKODAWCA: Nazwisko i Imię: ......................... ................................................................................................ Adres: ........................................................................................................................................... WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI* dostęp do przeglądania informacji w Muzeum kserokopia pliki komputerowe RODZAJ NOŚNIKA: Pamięć zewnętrzna DVD CD Muzeum zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres : ..................................................... Przesłanie informacji faksem na numer ............................................................................ Przesłanie informacji pocztą na adres* ...................................................................... Odbiór osobiście przez wnioskodawcę W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926). ..................................................... Miejscowość, data Uwagi: ........................................................ podpis wnioskodawcy proszę zakreślić właściwe pole Muzeum Przyrody w Drozdowie zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej o ile miałby to ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku. O wysokości opłaty wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku (stosownie do art. 15, ust. 2 ustawy).
