Wykaz robót budowlanych w zakresie niezb dnym do wykazania ę

- WZÓR Załącznik nr 5
Dotyczy przetargu nieograniczonego dla zamówienia pn. :
„Modernizacja Ośrodka Zdrowia przy ul. Zwycięstwa 45 w Stanowicach etap III”
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezb ędnym do wykazania spe łniania
warunku wiedzy i do ś wiadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pi ęciu lat przed
upł ywem terminu sk ł adania ofert,a je żeli okres prowadzenia dzia łalno ści jest
krótszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i warto ś ci, daty i miejsca
wykonania oraz za łą czeniem dokumentu potwierdzaj ą c ego, że roboty zosta ły
wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawid łowo uko ńczone
................................................
(miejscowość i data)
Nazwa i siedziba Wykonawcy: ...........................................................................................................
............................................................................................................................................................
NIP ...........................................................................
Tel ............................................................................
Fax ..........................................................................
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezb ędnym do wykazania
spe ł niania warunku wiedzy i do ś wiadczenia
Lp.
Zamawiający:
Rodzaj robót/
nazwa zamówienia:
Miejsce
wykonania
robót:
Data
wykonania
(realizacji)
robót
od - do:
1
2
3
4
5
Załącznikami do niniejszego wykazu jest .................. (podać ilość) dokumentów potwierdzających,
że roboty zosta ł y wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawid łowo
uko ń czone ).
.....................................................................
(podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy)
Uwaga: W przypadku gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b
ustawy Pzp do oferty należy dołączyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu do
zrealizowania części zamówienia, zawierające zakres czynności, które ten podmiot zobowiązuje się wykonać.