Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności

WNIOSEK Nr .......... z dnia .................
O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZAWODOWEJ
POŚREDNIKÓW W OBROCIE NIERUCHOMOŚCIAMI zgodnie z Umową Nr 1/2004 z dnia 09 grudnia 2004r.
w sprawie Programu Ubezpieczeniowego dla członków regionalnych stowarzyszeń zrzeszonych
w Polskiej Federacji Rynku Nieruchomości
Dane Ubezpieczającego
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy : ....................................................................................... ;
2.
Dokładny adres/siedziba : .................................................................................................................... ;
3.
PESEL
REGON
NIP
Dane Ubezpieczonego
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy : ....................................................................................... ;
2.
Dokładny adres/siedziba : .................................................................................................................... ;
3.
Nazwa Stowarzyszenia : ....................................................................................................................... ;
4.
Nr licencji : ........................................................................................................................................... .
4.
PESEL
REGON
NIP
6. Forma wykonywania zawodu/prowadzenia działalności*). Prosimy o podanie nazwy (firmy) podmiotu, w ramach którego
wnioskodawca wykonuje czynności zawodowe:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
7.
Numer licencji i data jej wydania .............................................................................................................................
8. Czy w przeszłości (co najmniej w okresie 5 ostatnich lat) wnioskodawca posiadał ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności zawodowych lub prowadzonej działalności?
TAK
NIE
W przypadku odpowiedzi „TAK”, prosimy o podanie następujących informacji:
(a)
nazwy zakładów ubezpieczeń i okresy ubezpieczenia ....................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(b)
ilość i wysokość wypłaconych odszkodowań i świadczeń, data wypłaty, krótki
..........................................................................................................................................................
opis
szkody
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. Prosimy o podanie przybliżonej liczby podmiotów korzystających z usług wnioskodawcy w okresie ostatnich 12 miesięcy:
(a) osoby fizyczne ........................................
(b) osoby prawne .........................................
10. Przychody osiągnięte w ostatnim roku kalendarzowym .........................................................
11. Informacje o zawieranym ubezpieczeniu
1. Wnioskuję o objęcie ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w Umowie w sprawie Programu
Ubezpieczeniowego dla członków regionalnych stowarzyszeń Polskiej Federacji Rynku Nieruchomości
2. Deklaruję okres ubezpieczenia od .....-.....-......... do 31-12-2005.
UWAGA !!! Początek okresu ubezpieczenia nie może być datą wcześniejszą niż 01-01-2005
3. Deklaruję wysokość indywidualnej sumy gwarancyjnej oraz opłacenie indywidualnej składki ubezpieczeniowej na
poziomie (właściwy wariant zaznaczyć znakiem „x”)
Wysokość
Wysokość
Wysokość
indywidualnej sumy gwarancyjnej
składki rocznej*
Osoby prawne i nie
posiadające osobowości
prawnej spółki prawa
handlowego
składki rocznej*
Osoby fizyczne i osoby fizyczne
posiadające status przedsiębiorcy
Właściwy
wariant X)
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
89,1 Euro
25.000 EURO
(równowartość w PLN)
MINIMALNA SUMA GWARANCYJNA*
TAK
103 Euro
NIE
TAK
NIE
X
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE POWYŻEJ MINIMALNEJ SUMY GWARANCYJNEJ
+ 83 Euro
50.000 Euro (ubezpieczenie dobrowolne powyżej
minimalnej sumy gwarancyjnej)
+ 72 Euro
(łącznie ze składką za
ubezpieczenie obowiązkowe:
161,1 Euro)
(łącznie ze składką za
ubezpieczenie obowiązkowe:
186 Euro)
75.000 Euro (ubezpieczenie dobrowolne powyżej
minimalnej sumy gwarancyjnej)
+ 95 Euro
(184,1 Euro)
+ 110 Euro
(213 Euro)
100.000 Euro (ubezpieczenie dobrowolne powyżej
minimalnej sumy gwarancyjnej)
+ 115 Euro
(204,1 Euro)
+ 133 Euro
(236 Euro)
200.000 Euro (ubezpieczenie dobrowolne powyżej
minimalnej sumy gwarancyjnej)
+ 184 Euro
(273,1 Euro)
+ 213 Euro
(316 Euro)
500.000 Euro (ubezpieczenie dobrowolne powyżej
minimalnej sumy gwarancyjnej)
+ 343 Euro
(432,1 Euro)
+ 396 Euro
(499 Euro)
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty.
...........................,data...................... r.
(miejscowość)
.......................................................
(podpis ubezpieczającego)
Upoważniam brokera ubezpieczeniowego PPDBUiR Gawroński i Sangowski s.c. SAGA Brokers z siedzibą w Poznaniu, działającego na
podstawie zezwolenia Ministra Finansów (Nr 18, 69) do pośredniczenia w zawarciu wnioskowanej przeze mnie umowy ubezpieczenia.
...........................,data...................... r.
.......................................................
(miejscowość)
(podpis ubezpieczającego)
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Na podstawie ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz.926 tekst jednolity z późniejszymi zmianami), informuję, że Pani/Pana dane osobowe
będą przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą 00-133 Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia.
Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie
nieruchomościami, w celach marketingowych przez PZU S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła I 24, PZU Życie S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU
S.A. z siedzibą 00-838 Warszawa, ul. Prosta 30, oraz spółki z Grupy PZU S.A. oferujące usługi finansowe. Dane zostają dobrowolnie podane w tym celu. Oświadczam, że zostałem
poinformowany o prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
..........................,data...................... r.
(miejscowość)
.......................................................
(podpis ubezpieczającego)
* Kwota składki w Euro za obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami dla sumy gwarancyjnej 25.000 Euro przeliczona
zostanie wg tabeli średnich kursów ogłaszanych po raz pierwszy w roku, w którym została zawarta umowa ubezpieczenia;
Kwota składki w Euro za dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami (dla wyższych sum gwarancyjnych niż 25.000 Euro)
przeliczona zostanie wg kursu NPB z dnia podpisania umowy z PFRN
UWAGA ! W przypadku okresu ubezpieczenia krótszego od jednego roku – składkę oblicza się proporcjonalnie za zadeklarowany okres ubezpieczenia, z zachowaniem zasady, że
miesiąc rozpoczęty uważa się za pełny.
Umowa w sprawie Programu ubezpieczeniowego dla członków regionalnych stowarzyszeń Polskiej Federacji Rynku Nieruchomości podpisana w dniu 09 grudnia 2004r. w Warszawie
pomiędzy Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości zawarta za pośrednictwem PPDBUiR Gawroński i Sangowski s.c. SAGA Brokers
PL - 61-737 Poznań, ul. 27 Grudnia 13, tel. (0-61) 852-78-84, fax 852-78-83
*
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 21 września 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie
nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r. Nr 207 poz. 2113)