Wzór wypełnienia zgłoszenia roszczenia z ubezpieczenia EDU PLUS

Załącznik nr 5
do Procedur Likwidacji Szkód
Pieczęć Oddziału InterRisk TU S.A.
WZÓR
Vienna Insurance Group
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z UBEZPIECZENIA EDU PLUS
Opcja Podstawowa Plus + OPCJE DODATKOWE
OSOBA ZGŁASZAJĄCA ROSZCZENIE ZOBOWIĄZANA JEST WYPEŁNIĆ CZYTELNIE WSZYSTKIE PUNKTY
ZAMIESZCZONE W CZĘŚCI „I” NINIEJSZEGO FORMULARZA
I. Wypełnia Ubezpieczony/Uprawniony
1. Ubezpieczający _______ Zespół Szkół Ul. Nowa 2, 50-000 Wrocław Tel 71 111 22 33
nazwa placówki oświatowej (pieczęć), (w przypadku ubezpieczenia indywidualnego i rodzinnego – imię i nazwisko),
____________________________________________________________________________________________________________________
adres pocztowy, numer telefonu, adres e-mail
2. Ubezpieczony __ Paweł Nowak ul. Nowa 10, 50-000 WROCŁAW Pwaeł@nowak.pl PESEL 7808090708109
imię, nazwisko, data urodzenia, adres pocztowy, nr telefonu, adres e-mail, PESEL
tel. 77 358 32 65_____________________________________________________________________________________________
Zawód wykonywany_______ UCZEŃ
Uprawiana dyscyplina sportu ____ NIE UPRAWIA lub WPISAĆ DYSCYPLINĘ
Przynależność do klubu sportowego, sekcji sportowej, zespołu sportowego ________________________________
nazwa, adres pocztowy, nr telefonu
_ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU ,GDY DO ZDARZENIA DOSZŁO W RAMACH PRZYNALEŻNOŚCI DO KLUBU
3. Uprawniony*(rodzic/opiekun prawny) ______Jan Nowak ul. Nowa 10, 50-000 Wrocław [email protected] Tel
500 000 111
imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, adres e-mail
____________________________________________________________________________________________
4. Rodzaj świadczenia o jakie ubiega się Ubezpieczony / Uprawniony ( - właściwe zaznaczyć ”x”)
Uszczerbek na zdrowiu:
- w wyniku nieszczęśliwego wypadku
- w wyniku ataku padaczki
Śmierć:
- Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
- rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku(nie dotyczy
zawału serca, udaru mózgu i innych chorób)
Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego sepsy
Pogryzienie przez psa
Zwrot kosztów:
- nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i
środków pomocniczych (rodzaj i wysokość kosztów…………………………….……….…
……………………………………………………………………………..…………………………………...….)
- przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych (wysokość koszów:
………….……………………………………………………………………………………………...…….……)
X
Pobyt w szpitalu:
- w wyniku nieszczęśliwego wypadku
- w wyniku choroby
Oparzenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego wady wrodzonej serca
Śmierć Ubezpieczonego
w wyniku wypadku komunikacyjnego
5. Data i miejsce wypadku/ data zdiagnozowania choroby ______ Wrocław 20.02.2013_______
6. Data zgonu _______---------------------___________Czy została wykonana sekcja zwłok:____-------------------------_
7. W przypadku pobytu w szpitalu :
1) Rozpoznanie choroby : _______data diagnozy plus dokumentacja medyczna / historia choroby z datą
rozpoznania/potwierdzającą rozpoznanie______
2) Data skierowania do szpitala : ……………………………………………………………………………………………………………………………
3) Imię i nazwisko lekarza kierującego do szpitala, nazwa , adres placówki medycznej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.
1) W przypadku nieszczęśliwego wypadku: przyczyna, okoliczności i przebieg wypadku, nazwiska i adresy
ewentualnych świadków wypadku, rodzaj doznanych obrażeń (podać dokładnie i wyczerpująco)_________
W szkole na lekcji w-f w czasie ćwiczeń zostałem popchnięty i upadłem łamiąc rękę, dnia 20.02.2013
stawiłem się do przychodni lekarskiej gdzie założono mi gips
2) W przypadku choroby: rozpoznanie, przebieg leczenia, nazwa i adres placówki medycznej ____________
DATA np. 20-02-2013 ROZPOZNANIA CHOROBY(np. zapalenie płuc ) ,POTWIERDZONA DOKUMENTACJĄ
LEKARSKĄ / HISTORIA CHOROBY
9. Czy narząd (-y) opisane w pkt. 7 był (-y) uszkodzony (-e) przed zajściem zdarzenia w wyniku wypadku lub
choroby ________________________NIE/TAK________________________________________
10. Czy Ubezpieczony był w chwili wypadku pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków o
podobnym działaniu ______________NIE / TAK _______________________________________
11. Czy do wypadku doszło w chwili prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu _____ NIE /TAK ______
samochodu
motocyklu
roweru
inne
Proszę podać numer i kategorię uprawnień do ich prowadzenia _____________ B __________________
12. Czy w związku z wypadkiem było prowadzone postępowanie organów dochodzeniowych bądź postępowanie
karne lub cywilne:____________ NIE ________________________________________________
Jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres odpowiedniej jednostki policji, prokuratury lub sądu, nr sprawy_____
CZY ZOSTAŁA POINFORMOWANA POLICJA O ZDZRZENIU ,JEŚLI TAK PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ I ADRES JEDNOSTKI
I NR SPRAWY
13. Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku
____ NAUCZYCIEL/ POGOTOWIE RATUNKOWE_________________________
Adam PAWEŁ_____________________________________________
Jeżeli pierwszej pomocy udzielił lekarz, prosimy o dostarczenie kserokopii dokumentacji medycznej potwierdzonej za
zgodność z oryginałem lub oryginał do wglądu.
14. Czy leczenie (z uwzględnieniem zleconej rehabilitacji) zostało zakończone __________TAK_______
Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenia leczenia ________________________________
2
15. Czy w związku z wypadkiem lub chorobą Ubezpieczony przebywał w szpitalu ________NIE_____________
Jeżeli tak, proszę podać okres pobytu w szpitalu ________________________________________________
16. Czy Ubezpieczony jest uprawniony do występowania z roszczeniem o świadczenie z tytułu
nieszczęśliwego wypadku w ramach innego ubezpieczenia ___________NIE/TAK________________
Jeżeli tak, proszę podać numer polisy _______________________POL 258795351___________________
17. Do zgłoszenie roszczenia dołączono ( - właściwe zaznaczyć „x”):
kserokopię dowodu tożsamości Uprawnionego (-ych),
w przypadku wypadku komunikacyjnego– kserokopia dokumentu uprawniającego do prowadzenia pojazdu,
( kserokopia dowodu rejestracyjnego, którym kierował poszkodowany)
raporty policyjne dotyczące wypadku, jeżeli zostały sporządzone lub kopia dokumentów z postępowania
organów dochodzeniowych,
karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz wszelkie zaświadczenia lekarskie,
historia choroby z placówki medycznej prowadzącej leczenie,
oryginały rachunków, faktur dotyczące poniesionych kosztów, w związku zakupem wyrobów medycznych
(np. stabilizator, orteza , kołnierz ortopedyczny, gorset)
akt zgonu, kartę zgonu lub orzeczenie sądu uznające Ubezpieczonego za osobę zmarłą,
inne dokumenty ____________________________________________________________________
18. Proszę zaznaczyć formę odbioru świadczenia ( - właściwe zaznaczyć „x”):
x
przekazem pocztowym, jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kosztów przesyłki,
przelewem,
imię i nazwisko właściciela rachunku: ................... JAN NOWAK ............................
nr konta bankowego:
1 2
0 0 1 1
1 2 1 2
2 2 2 2
5 5 5 5
6 3 5 2
1 1 1 2
Oświadczenia:
1.
Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały lub będą udzielać mi
świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o
stanie zdrowia.
2.
Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, przez InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
3.
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie, zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
WROCŁAW 20-03-2013
________________________________
JAN NOWAK
_________________________________
miejscowość, dnia
podpis Ubezpieczonego /Uprawnionego
II. Wypełnia Ubezpieczający (w przypadku ubezpieczenia grupowego – placówka oświatowa)
pieczęć Ubezpieczającego
Seria i numer polisy ______________________ ( obowiązująca w dniu wypadku) _________________________
Okres ubezpieczenia ________________________________________________________________________
Opcja ubezpieczenia : PODSTAWOWA PLUS + OPCJE DODATKOWE
Suma ubezpieczenia ________________________________________________________________________
Imię i nazwisko Ubezpieczonego __________WYPEŁNIA
SZKOŁA_____________
Data urodzenia ____________________________________________________________________________
Wysokość składki ___________________________Składkę opłacono dnia_____________________________
Niniejszych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
_______________________________
miejscowość, data
____________________________
pieczęć i podpis Ubezpieczającego
3