HARMONOGRAM ROBÓT - dotyczący zajęcia pasa drogowego

Wzór Nr 10
HARMONOGRAM ROBÓT - dotyczący zajęcia pasa drogowego drogi powiatowej nr ………………….
Czasowe zajęcie pasa drogowego z wyliczeniem powierzchni (m2)
L.p
1
Nr
drogi
2
jezdnia
Charakterystyka odcinka drogi
(miejscowość, ulica, nr posesji nr działki)
3
Termin zajęcia pasa drogowego
do 20%
zajmowanej
szerokości
powyżej 20%
do 50%
zajmowanej
szerokości
powyżej 50%
zajmowanej
szerokości
chodnik
pozostałe elementy pasa
drogowego
od
do
4
5
6
7
8
9
10
Pieczęć i podpis
* niezwiązane nie wypełniać lub skreślić
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce