Załącznik nr 1 – Formularz ofertowy

Radom, dn. 01.07.2011r.
Zamawiający:
Dom Pomocy Społecznej
im. Św. Kazimierza
ul. Garbarska 35
26-600 Radom,
[email protected]
www.dpsgarbarska.radom.pl
Dom Pomocy Społecznej im. Św. Kazimierza
ul. Garbarskiej 35 – zaprasza do przedstawienia oferty na :
z
siedzibą
w
Radomiu
przy
Ubezpieczenie OC, AC, NW
samochodu Renault Master nr rej. WR-2713C
 Samochód osobowy, 9-cio miejscowy, przystosowany do przewozu osób niepełnosprawnych,
 Rok produkcji – 2007,
 Data pierwszej rejestracji – 09.07.2007r,
 Ważność badań technicznych – 30.06.2012r,
 Pojemność silnika – 2464,00cm3,
 Wartość pojazdu 136099,99zł zgodnie z fakturą zakupu z 2007r.
 Suma ubezpieczenia 65000,00zł
Pojazd zarejestrowany jest na:
Gmina Miasta Radomia
ul. Jana Kilińskiego 30
26-600 Radom.
Płatnikiem ubezpieczenia i użytkownikiem pojazdu jest:
Dom Pomocy Społecznej im. Św. Kazimierza
ul. Garbarska 35,
26-600 Radom
Okres ubezpieczenia od: 11.07.2011r. do 10.07.2012r.
Oferta powinna zawierać wartość ubezpieczenia brutto. Powinna obejmować całkowite zniesienie
udziału własnego oraz nowe części w przypadku szkody, pełny zakres assistance. Do sierpnia 2010
Dom posiadał zniżki za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia OC, AC od 1992r. W sierpniu 2010r.
zaistniała szkoda z udziałem i z winy innego pojazdu, którego właścicielem jest Dom Pomocy
Społecznej im. Św. Kazimierza w Radomiu i z tytułu tej szkody zostało wypłacone świadczenie z OC
przez firmę PZU w Radomiu na kwotę ok 3000,00.
W postępowaniu mogą wziąć udział Wykonawcy:
1. posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2. posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponują osobami
zdolnymi do wykonania zamówienia.
Terminy i miejsce złożenia oferty:
1. Wszelkie pytania i wątpliwości należy kierować na adres Zamawiającego.
2. Osobą upoważnioną do udzielania informacji jest: Pan Leszek Bartosiak tel. (048) 369-93-79, fax (048) 331-67-61, 0696952974.
3. Termin składania ofert wyznaczam na dzień 06.07.2011r. do godz. 11.00 w siedzibie
Zamawiającego pokój nr 236, faxem lub na adres mailowy na załączonym formularzu ofertowy.
4. Termin związania złożoną ofertą wynosi 30 dni licząc od ostatecznego terminu składania ofert.
5. Termin płatności przelewem na konto Wykonawcy w ciągu 30 dni od otrzymania polisy/faktury.
1
......................, dn. ........................
.........................................................
adres firmy Wykonawcy
Formularz Ofertowy
na wykonywanie usługi polegającej na
ubezpieczeniu OC, AC, NW
samochodu Renault Master nr rej. WR-2713C:






Samochód osobowy, 9-cio miejscowy, przystosowany do przewozu osób niepełnosprawnych,
Rok produkcji – 2007,
Data pierwszej rejestracji – 09.07.2007r,
Ważność badań technicznych – 30.06.2012r,
Pojemność silnika – 2464,00cm3.
Suma ubezpieczenia 65000,00zł.
Pojazd zarejestrowany jest na:
Gmina Miasta Radomia
ul. Jana Kilińskiego 30
26-600 Radom.
Użytkownikiem pojazdu i płatnikiem ubezpieczenia jest:
Dom Pomocy Społecznej im. Św. Kazimierza
ul. Garbarska 35,
26-600 Radom
Okres ubezpieczenia od: 11.07.2011r. do 10.07.2012r.
dla Domu Pomocy Społecznej im. Św. Kazimierza z siedzibą w Radomiu przy
ul. Garbarskiej 35
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie opisanym w przedmiocie:
wartość usługi brutto ..........................................................zł.
(słownie: .....................................................................................................................................)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z przedmiotem zamówienia i nie wnosimy zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w opisie
przedmiotu zamówienia.
Oświadczamy, że nasza firma spełnia wszystkie warunki określone w art. 22 ust. 1 oraz
art. 24 ust. 1 i 2 ustawy prawo zamówień publicznych.
...................................... , dnia ..............................
......................................................................
pieczątka, imię i nazwisko-podpis
uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
2