Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Roman Szulc
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Intensywna terapia: jej możliwości i granice
Intensive therapy: essential and ethical limits
„Nie wiem, ile warte jest ludzkie życie. Wiem jedynie, że na pytanie to nie można odpowiedzieć
słowem, lecz poprzez działanie zmierzające do stworzenia bardziej ludzkiego środowiska”.
J. Berger (1964, wg [1])
STRESZCZENIE
Niniejsza praca jest skierowana do lekarzy niezajmujących się intensywną terapią.
We wstępie przedstawiono rys historyczny i wskazania do intensywnej terapii. W kolejnej części omówiono wyniki tego typu terapii i czynniki wpływające na te wyniki. Opisano sytuacje warunkujące zasadność ograniczenia lub też wstrzymania postępowania określanego jako intensywna terapia. W końcowej części pracy przedstawiono etyczne aspekty intensywnej terapii w relacjach chory — rodzina
— personel, a także etyczny wymiar decyzji podejmowanych w odniesieniu do chorych.
Słowa kluczowe: intensywna terapia w stanie
krytycznym, daremność postępowania, godność
chorego
ABSTRACT
The paper is addressed to the physicians with no
contact with intensive therapy.
The history and indications for intensive therapy have
been presented in an introduction. In further part
of the paper the results of intensive therapy and the
factors determining these results have been described. The possible conditions to withdraw or withhold intensive therapy have been presented in the
next part of the paper. In its last part the ethical
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Roman Szulc
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
AM im. Karola Marcinkowskiego
ul. Długa 1/2, 61–848 Poznań
tel.: (061) 854 92 69, faks: (061) 854 91 06
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (3): 113–117
Copyright © 2004 Via Medica
aspects of intensive therapy in the relations of patient, family and staff, as well as an ethical dimension of undertaken decisions have been considered.
Key words: critical care, futility of treatment,
the patient’s dignity
Wstęp
Dla współczesnej medycyny klinicznej charakterystyczne jest coraz silniejsze zacieranie granic jej
specjalności. Sprzyja to holistycznemu spojrzeniu na
człowieka, nakłada jednak na lekarza obowiązek poszerzania swojej wiedzy zawodowej poza granice
uprawianej przez siebie specjalności. W dniach 28–
–29 maja 2004 roku w Toruniu odbyła się II Konferencja Dydaktyczna czasopisma „Psychiatria w praktyce ogólnolekarskiej” — Psychiatria w medycynie
— zorganizowana przez profesora Aleksandra Araszkiewicza. Autor niniejszego artykułu wygłosił wówczas referat „Granice merytoryczne i etyczne intensywnej terapii”, który pod obecnym tytułem przekazał redakcji czasopisma.
Autor zajmuje się intensywną terapią od ponad 30 lat. W pracy wykorzystał swoje niektóre publikacje (m.in. [2–4]) dotyczące różnych aspektów
tej wciąż pasjonującej go dziedziny. Zdaniem autora, niniejsze opracowanie spełni swoje zadanie, jeśli
przybliży problemy intensywnej terapii lekarzom innych specjalności, wpływając na poprawę tak istotnej obecnie współpracy interdyscyplinarnej.
Kolebką intensywnej terapii w Europie jest Dania [5]. W 1952 roku podczas epidemii polio w tym
kraju wielu pacjentów w Kopenhadze dotkniętych
opuszkową postacią tej choroby wymagało sztucz-
www.psychiatria.med.pl
113
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
nej wentylacji. W tym celu utworzono ośrodek,
w którym umieszczano chorych niewydolnych oddechowo, poddając ich na początku różnym metodom sztucznej wentylacji. W tym samym czasie lekarze europejscy i amerykańscy mieli świadomość,
iż prowadzenie chorych w stanie krytycznym, zagrożonych utratą życia, przekracza możliwości standardowych oddziałów reprezentujących podstawowe
specjalności medyczne. Dzięki temu w obrębie tych
oddziałów powstały izby reanimacyjne, sale przeciwwstrząsowe, a z czasem odrębne oddziały intensywnej terapii. Wskazaniami do tej terapii były i są:
— natychmiastowa potrzeba wdrożenia technik
i sposobów ratujących życie;
— potrzeba ciągłego nadzorowania chorego ze
względu na możliwość rozwinięcia się u niego
stanu zagrożenia życia;
— potrzeba intensywnej pielęgnacji, niemożliwej do
realizacji w warunkach zwykłego oddziału szpitalnego [6].
Równoważnymi elementami postępowania
w intensywnej terapii są zatem: nadzór, pielęgnacja
i leczenie.
Podmiot intensywnej terapii
Zgodnie z przedstawionym wcześniej założeniem, zadaniem intensywnej terapii jest eliminacja
stanu zagrożenia życia rozwiniętego nagle z różnych
przyczyn lub co najmniej uzyskanie czasu niezbędnego do ustalenia nie zawsze jasnego rozpoznania
i optymalnego postępowania leczniczego. Na oddziały intensywnej terapii powinno się zatem przyjmować chorych z zagrażającymi życiu ostrymi, jednak
potencjalnie odwracalnymi schorzeniami, pacjentów
z niewielkim prawdopodobieństwem przeżycia poza
oddziałem intensywnej terapii oraz osoby obarczone ryzykiem rozwoju stanu krytycznego [7]. W rzeczywistości jednak wiele innych jeszcze czynników
decyduje o podejmowaniu intensywnej terapii.
Należą do nich:
— brak możliwości identyfikacji chorych, których nie
można uratować, przed podjęciem próby intensywnej terapii;
— naciski ze strony pacjenta, jego rodziny, lekarzy
przekazujących chorego na oddział intensywnej
terapii;
— rozbieżności dotyczące rozpoznania i rokowania;
— przejmowanie chorego z oddziału nieprzystosowanego do jego leczenia i dla uzyskania czasu niezbędnego do ponownej oceny stanu chorego;
— występowanie powikłań jatrogennych [8].
114
Wyniki intensywnej terapii
Zakładając realizację właściwych wskazań do
intensywnej terapii i stworzenie chorym optymalnych
warunków leczenia, można ryzykować hipotezę, iż
na perfekcyjnie działającym oddziale intensywnej
terapii nikt nie powinien umrzeć. Nieżyjący obecnie
anestezjolog krakowski, profesor Marek Sych [9],
kilka lat temu oceniał sukces terapeutyczny intensywnej terapii w ciągu ostatnich czterech dekad ubiegłego wieku. Po 30 latach dynamicznego rozwoju
pod koniec XX wieku nastąpiło stopniowe jego wyhamowanie. Oznacza to, iż mimo wdrażania zaawansowanych technologii leczniczych i coraz skuteczniejszych sposobów farmakoterapii zbliżono się do granic możliwości sukcesu terapeutycznego intensywnej terapii. Decyduje o nim współcześnie nie tylko
liczba chorych, którym uratowano życie, ale i jego
jakość oferowana w warunkach intensywnej terapii,
a zwłaszcza po jej zakończeniu. Wymienione wcześniej czynniki warunkujące podjęcie intensywnej terapii mają, jak można się domyślać, istotny wpływ
na wyniki leczenia. Śmiertelność na oddziałach intensywnej terapii przekracza niejednokrotnie 20%
i zależy również od profilu oddziału (intensywna terapia pooperacyjna, oddziały onkologiczne, transplantologiczne i inne). Rozpatrując możliwe wyniki
intensywnej terapii, należy zatem uwzględniać także jej niepomyślne zakończenie — zgon chorego lub
uznanie go za zmarłego na skutek śmierci pnia mózgu. Do kategorii wyników niepomyślnych należą
jeszcze dwa inne stany — trwała śpiączka (permanent coma, coma depasse) u chorych z nieodwracalnymi zmianami niedokrwiennymi w obrębie struktur korowych ośrodkowego układu nerwowego,
a także „stan zawieszenia”, w którym na skutek licznych uwarunkowań ze strony pacjenta lekarze nie
są w stanie uzyskać trwałej poprawy jego stanu zdrowia. Dlatego wśród czynników determinujących wyniki intensywnej terapii należy uwzględniać patologię przyczynową i wpływ czasu, na przykład w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia, potencjalną
zdolność chorego do życia i aktualne możliwości terapii, odmienne przecież na różnych oddziałach. Efektywność intensywnej terapii próbuje się polepszać
między innymi przez ilościową ocenę stanu chorych
za pomocą wielu skal (APACHE II i III, SAPS i inne),
a także dzięki właściwej kwalifikacji pacjentów do
intensywnej terapii. Jest ona zbędna w przypadkach
chorych obarczonych niskim ryzykiem rozwoju stanu zagrożenia życia (low risk admission) i daremna
w odniesieniu do chorych w stanie terminalnym (too
ill) [10]. Ocena efektywności intensywnej terapii jest
www.psychiatria.med.pl
Roman Szulc, Intensywna terapia: jej możliwości i granice
także uzasadniona względami natury ekonomicznej
i etycznej. Z merytorycznego punktu widzenia obiektywną ocenę stanu chorego często utrudnia sama
intensywna terapia. W warunkach stosowania intensywnych i skomplikowanych, lecz skutecznych technik leczniczych, w tym także polipragmazji, ocena
zdolności do życia (viability) bez uwzględnienia tych
elementów terapii niekiedy bywa niezwykle trudna,
co uzasadnia pytanie: czy w odniesieniu do danego
chorego podtrzymuje się jego życie rozumiane
w kategoriach harmonii psychosomatycznej, nie zaś
wyłącznie biologicznej, czy też przedłuża się już tylko proces umierania? Z tego względu w piśmiennictwie przedmiotu można znaleźć sformułowanie „intensywna terapia ciepłych zwłok” [11]. Powszechne
szczególnie w intensywnej terapii rozpoznanie „niewydolność wielonarządowa” określa efektywność tej
terapii w odniesieniu do znaczącej liczby chorych.
Im więcej narządów lub układów istotnych dla czynności ustroju jako całości jest dotkniętych tą niewydolnością, tym rokowanie dotyczące przeżycia chorego jest gorsze. Wiadomo również, iż brak poprawy pacjenta w stanie niewydolności wielonarządowej w ciągu 48–72 godzin oznacza najprawdopodobniej wyczerpanie jego biologicznych rezerw, determinujące brak możliwości poprawy stanu
w ogóle [12].
Intensywna terapia, obok medycyny przeszczepów i onkologii, należy do najdroższych form leczenia pod względem ekonomicznym. Jego koszt na
stanowisku intensywnej terapii przekracza prawie
4-krotnie ten koszt w porównaniu ze standardowym
łóżkiem szpitalnym, a leczenie na oddziale intensywnej terapii obarczone niepomyślnym wynikiem jest
przeciętnie 3-krotnie droższe niż leczenie zakończone pomyślnie [13]. Rozważając efektywność intensywnej terapii, nie można pominąć związanych z nią
możliwych i niepożądanych następstw psychosomatycznych. Atmosfera napięcia nieustannie związana
z medycyną interwencyjną, jaką w istocie jest intensywna terapia, nieprzyjazne ekologicznie środowisko oddziału, na którym priorytetowym zadaniem
jest ratowanie życia, powoduje powstanie zmian
opisanych już kilkadziesiąt lat temu jako zespół oddziału intensywnej terapii i zespół przejściowej regresji psychicznej [14, 15]. Dzieci i osoby w podeszłym wieku poddane intensywnej terapii są często
uzależnione od jej technik (respirator, aminy katecholowe), co jest niezwykle trudne do pokonania.
Niestety, tylko 1/3 populacji chorych leczonych na
oddziałach intensywnej terapii posiada niepamięć
wsteczną ochronnie działającą na psychikę.
Filozofia i praktyka intensywnej terapii
Poczucie wszechmocy personelu oddziałów intensywnej terapii, uzależnione od spektakularnych
niekiedy sukcesów leczniczych w odniesieniu do chorych, których jeszcze pół wieku temu określano arbitralnie jako „przypadki stracone” (casus perditus),
w miarę upływu czasu i zdobywania coraz większego doświadczenia zaczęło ustępować na rzecz pogłębionej refleksji. Wynikała ona między innymi
z uświadomienia sobie faktu, iż sukces intensywnej
terapii jest niejednokrotnie niewspółmierny do poniesionych nakładów. Konsekwencją tej refleksji jest
postrzegane współcześnie, nie tylko zresztą w intensywnej terapii, dążenie do zmniejszania inwazyjności postępowania. Stosowanie intensywnej interwencji nie oznacza jeszcze sukcesu terapeutycznego [16].
W świadomości niektórych lekarzy funkcjonuje pojęcie daremności postępowania, które oznacza czynności medyczne nieefektywne i nieprzydatne w osiągnięciu zamierzonego celu [17]. Obecnie racjonalizuje się postępowanie w intensywnej terapii, wykorzystując zasadę „czyń tyle, na ile jest to rozsądnym”,
nie zaś „co jest możliwym”. Osiąganie zamierzonego celu terapeutycznego, związane także z pojęciem
daremności postępowania, wymaga komentarza. Definitywnymi celami intensywnej terapii są: eliminacja ryzyka utraty życia, przedłużenie życia na zasadach akceptowanych przez chorego oraz przywrócenie pacjentowi świadomości [18]. Do osiągnięcia
tych celów prowadzi, choć nie zawsze, realizacja
celów „fizjologicznych”, takich jak normalizacja wymiany gazowej w płucach, stabilizacja ciśnienia tętniczego itp. Filozofia intensywnej terapii musi zatem
uwzględniać oczywistość lub też dyskusyjność daremności postępowania, w zależności od priorytetu
stawianych sobie celów. Nie zawsze są one właściwie pojmowane, zwłaszcza przez niedoświadczonych
lekarzy, często zafascynowanych technicznymi możliwościami intensywnej terapii. Realizacja celów fizjologicznych stanowi dla nich niekiedy „imperatyw
technologiczny”, natomiast efektem takiego postępowania jest „wysokotechnologiczna śmierć” [1, 18].
„Sukces terapeutyczny intensywnej terapii powinien
być oceniany nie tylko za pomocą statystyki przeżyć,
jak gdyby każda śmierć była niepowodzeniem leczniczym”. Pogląd ten przedstawił już 20 lat temu etyk
i lekarz brytyjski — Dunstan [19]. W odniesieniu do
chorych, u których intensywna terapia z różnych
względów nie przynosi korzyści, należy rozważyć
przesłanki ograniczenia lub też wstrzymania działań
rozumianych jako intensywna terapia. Nie oznacza
to oczywiście zaprzestania leczenia i opieki nad cho-
www.psychiatria.med.pl
115
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
rymi, co z etycznego i merytorycznego punktu widzenia nie podlega dyskusji. Przesłanki te przedstawione przez nieżyjącego już obecnie intensywistę
paryskiego, Rapina [20], są następujące:
— brak możliwości zmiany niepomyślnego rokowania po wykorzystaniu wszystkich możliwości uzasadnionych stanem chorego;
— udokumentowane wykazanie nieodwracalności
utraty funkcji jednego lub więcej życiowo istotnych narządów lub układów;
— wykazanie nieskuteczności postępowania terapeutycznego w przypadkach schorzeń odpowiedzialnych za niewydolność organiczną;
— biologiczny wiek chorego;
— więzi emocjonalne pacjenta z najbliższymi i ich
postawa wobec chorego;
— jakość życia oferowana choremu w warunkach
intensywnej terapii i po jej zakończeniu.
Wstrzymanie postępowania podtrzymującego
życie jest uzasadnione w przypadkach udokumentowanego rozpoznania u pacjenta śmierci pnia mózgu.
Do wyjątków należą pacjentki w ciąży, której ukończenie rokuje urodzenie noworodka zdolnego do życia,
i przypadki chorych kwalifikowanych jako potencjalni
dawcy narządów i tkanek do przeszczepów [21].
Granice etyczne intensywnej terapii
Wzrastająca rola praw jednostki, w tym pacjenta, obok zmian w hierarchii wartości, w której obecnie szczególnie istotna jest jakość życia, stanowią
właściwe przesłanki uzasadniające szczególne znaczenie problemów etycznych w intensywnej terapii.
Jej specyfika rodzi bowiem zwiększoną możliwość
uchybień etycznych, tym bardziej, iż według profesora Kornela Gibińskiego „...zawsze dominowało
zagrożenie ze strony lekkomyślnego lub niefrasobliwego eksperymentalnego leczenia, a także ze strony nowoczesnych technik diagnostycznych i badań
czysto poznawczych” [22]. Nie zawsze, także w warunkach intensywnej terapii, przestrzega się zasady
postępowania lekarskiego, w myśl której lekarz ma
tylko tyle uprawnień w odniesieniu do osoby chorego, ile zostało mu udzielonych przez tego chorego
(lub jego rodzinę, lub reprezentanta) [23]. Podobnie
jak w innych działach medycyny prawa chorego poddanego intensywnej terapii obejmują: prawo do najwłaściwszej, obecnie dostępnej terapii, prawo do
uzyskania wyczerpującej informacji o stanie swoje-
116
go zdrowia i prawo do odmowy lub akceptacji proponowanego leczenia.
Sumieniu lekarzy, ich doświadczeniu i wiedzy
pozostawia się natomiast konieczność respektowania szacunku dla pacjenta jako osoby. Niezależnie
od zróżnicowanego podejścia do tego problemu,
uwarunkowanego paternalistycznie bądź też utylitarystycznie, dylemat etyczny dotyczący szacunku dla
osoby stanowi respektowanie jej subiektywnej woli
lub też (jeśli jest ono rozbieżne) jej obiektywnego
dobra. Trudności w rozwiązywaniu tego dylematu
pogłębia ponadto brak powszechnie akceptowanej
definicji obiektywnego dobra osoby ludzkiej.
Rozważając etykę intensywnej terapii, nie należy zapominać o tym, iż oprócz podstawowego prawa chorego do życia ma on także prawo do godnej
śmierci [24]. O prawach tych trzeba pamiętać zwłaszcza wówczas, gdy szansa sukcesu leczniczego jest
minimalna. W takim przypadku wola chorego (lub
jego przedstawiciela) powinna mieć priorytetowe
znaczenie w decyzji podjęcia lub też rezygnacji z intensywnej terapii. Jako leczenie niewłaściwe (inappriopriate) określa się podtrzymywanie życia umierającego [2].
Respektowanie praw chorego poddanego intensywnej terapii obejmuje również wstrzymanie
postępowania podtrzymującego życie w sytuacjach,
gdy obciążenie chorego leczeniem przewyższa korzyści tego leczenia i wówczas, gdy pacjent nie akceptuje oferowanej mu jakości życia [21]. Należy przy
tym wspomnieć, iż wstrzymanie tego postępowania
nie jest równoznaczne z eutanazją, na co zwraca
uwagę profesor Sych [9]: „Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej uporczywej
terapii, kiedy przestała być adekwatna do oczekiwanych wyników”. Dlatego sukces intensywnej terapii
powinno się również oceniać przez jakość umierania tych osób, które muszą umrzeć, a także przez
jakość relacji międzyludzkich, w przypadkach każdej
śmierci [19].
„Jeśli zbliżyliśmy się do granic możliwości terapeutycznych, to naszym obowiązkiem jest teraz działanie na rzecz intensywnej terapii sprawowanej nie
tylko precyzyjnie i skutecznie, ale z wrażliwością i ze
współczuciem dla chorego. Granice dla takiego działania są nadal otwarte!”.
Tą refleksją Cooka [18] autor niniejszego artykułu kończy swoje rozważania dotyczące przedmiotu etyki intensywnej terapii.
www.psychiatria.med.pl
Roman Szulc, Intensywna terapia: jej możliwości i granice
PIŚMIENNICTWO
1. Fisher M.D., Raper R.F. Care of Dying Patient. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Vincent J.L. (red.). Springer 1984; 819–826.
2. Szulc R. Merytoryczne i etyczne granice intensywnej terapii.
Anest. Intens. Ter. 1988; 20: 339.
3. Szulc R. Godność człowieka poddanego intensywnej terapii.
Próba spojrzenia. W: Imieliński K. (red.). Medycyna u progu
XXI wieku. Polska Akademia Medycyny, Warszawa 1996;
68–70.
4. Szulc R. Wybrane problemy deontologiczne intensywnej terapii. Anest. Intens. Ter., Suplement III/99. Streszczenia, 19–25
XIII Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Łódź, 15–18 września 1999.
5. Zorab J. Editorial. European Academy of Anaesthesiology Newsletter, Nr 18, April 2003; 4.
6. Lave J.R., Knaus W.A. The Economics of Intensive Care Units.
Rozdział 5. W: Benesh K., Abramson N.S., Grenvik A., Meisel A.
(red.). Medicolegal Aspects of Critical Care. An Aspen Publ.
Aspen Publishers, Inc. 1986.
7. NIH Consensus Development Conference on Critical Care
Medicine. Critical Care Med. 1983; 11: 446–469.
8. Brett S. Ethical Questions for the new Millenium. W: Vincent J.L.
(red.). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine
2001. Springer 2001; 708–716.
9. Sych M. Granice intensywnej terapii. Zagadnienia prawne
i etyczne. Eter 1997; 3: 1–5.
10. Crippen D. End of-Life Care in the ICU. W: Vincent J.L. (red.).
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2003.
2003; 991–999.
11. Dragsted L., Quist J., Madsen M. Outcome from intensive care
II. A 5-years study of 1308 patients: short term outcome.
Europ. J. Anaesth. 1989; 6: 131–144.
12. Cullen D.J., Civetta J.M., Briggs B.A. i wsp. Therapeutic Intervention Scoring System: A Method for Quantitative Comparison of Patients Care. Crit. Care Med. 1974; 2: 57.
13. Eisendrath W., Wallace-Barnhill G.L. Human and Environmen-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
tal Factors in Critical care: Patients and Their Families. Rozdział 7. W: Benesh K., Abramson N.S., Grenvik A., Meisel A.
(red.). Medicolegal Aspects of Critical Care. An Aspen Publ.
Aspen Publishers, Inc. 1986.
Maurey G. La regression psychologique chez les malades traites on reanimation. Nouv. Press. Med. (Paris). 1987; 7: 1085–
–1087.
Holland J., Sgroi S.M., Marwit S.J., Solkoff N. Thye ICU Syndrome: Fact or Fancy Psychiatry in Medicine 1973; 4: 241, 249.
Van Heerden P.V., Solomon M., Roberts B.L. Medical Futility in
the New Millenium: Our View Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine 1999. Vincent J.L. (red.). 1999; 698–708.
Luce J.M. Physicians do not have a responsibility to provide
futile or unreasonable care if a patient or family insists. Critical Care Medicine 1995; 23, 4: 760–766.
Cook D.J. End-of-Life Decision-Making. W: Vincent J.L. (red.).
Yearbook of intensive care and Emergency Medicine 1997.
Springer 1997; 906–913.
Dunstan G.R. Hard questions in intensive care. Anaesthesia
1985; 40: 479–482.
Rapin M. The ethics of intensive care. Intensive Care Med. 1987;
13: 300–303.
Consensus report on ethics of foregoing life — sustaining treatment in the critically ill. Task Force on Ethics of the Society
of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine 1990; 18:
1435–1440.
Gibiński K. Skąd Karta Praw Pacjenta? Polska Akademia Umiejętności w Krakowie, Komisja Etyki Medycznej. Prawa Pacjenta a Postawa Lekarza. Materiały z konferencji odbytej wspólnie z Komisją Etyki Okręgowej Izby Lekarskiej w Katowicach
i z Oddziałem Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w Katowicach dnia 25 lutego 1995 r.
Meissner K.W. Naczelna wartość, sens życia a etyka lekarska.
W: Szulc R. (red.). Wybrane problemy deontologii lekarskiej.
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 1999; 37–41.
Prien T., Lavin P. Treatment reduction in intensive care: “Allowing the patient to die” by conscious withdrawal of medical
procedures. Anaesthetist 1996; 45: 176–182.
www.psychiatria.med.pl
117