wniosek 2008 - Poznańskie Stowarzyszenie Pośredników i

WNIOSEK O ZAWARCIE
umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
w ramach umowy generalnej zawartej pomiędzy TUiR WARTA S.A. a PFRN na rok 2009
dla stowarzyszonych pośredników w obrocie nieruchomościami
Dane Ubezpieczającego (zawiera umowę i opłaca składkę)
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: .........................................................................................................................
2.
Dokładny adres/siedziba: .....................................................................................................................................................
tel: ........................................ fax: ...................................... e-mail: ..………………....……………………..…………….
REGON
lub PESEL
oraz NIP
-
-
-
Dane Ubezpieczonego (objęty ochroną)
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: .........................................................................................................................
2.
Dokładny adres/siedziba: ............................................................................................... .....................................................
REGON
3.
lub PESEL
Numer licencji: .......................
4.
oraz NIP
-
-
-
Nazwa Stowarzyszenia: ………………….…………….……………………
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
zgodne z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 21 września 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r., Nr 207, poz. 2113)
1.
Wnioskowany okres ubezpieczenia:
od
-
-
do 3 1 - 1 2 - 2 0 0 9
UWAGA !!! Początek okresu ubezpieczenia nie może być datą wcześniejszą niż 01-01-2009
2.
Wnioskowana wysokość indywidualnej sumy gwarancyjnej i indywidualnie opłacanej składki:
Suma gwarancyjna*
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
25 000 EUR
MINIMALNA SUMA GWARANCYJNA
50 000 EUR
Składka roczna
Właściwy
wariant X
365 PLN
589 PLN
100 000 EUR
815 PLN
200 000 EUR
350 000 EUR
500 000 EUR
600 000 EUR
1 148 PLN
1 543 PLN
1 835 PLN
2 115 PLN
* Wysokość sumy gwarancyjnej ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego EUR ogłoszonego przez NBP po raz
pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia OC została zawarta
Dobrowolne ubezpieczenie w zakresie dodatkowych ryzyk OC
Suma gwarancyjna
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
50 000 PLN
Składka roczna
100 000 PLN
58 PLN
95 PLN
200 000 PLN
145 PLN
500 000 PLN
235 PLN
Właściwy
wariant X
Ryzyka dodatkowe OC: czynności pośrednictwa kredytowego w związku z realizacją czynności zmierzających
do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami;
czynności zmierzające do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce
nieruchomościami za pomocą innych osób, nie działających pod nadzorem Ubezpieczonego, w tym zwłaszcza innych
przedsiębiorców lub pośredników w obrocie nieruchomościami; OC za szkody wyrządzone w związku z posiadaniem,
najmem bądź użytkowaniem pomieszczeń biurowych wykorzystywanych w związku z wykonywaniem czynności
pośrednictwa przez Ubezpieczonego.
3.
Sposób płatności składki:
jednorazowo
w dwóch ratach (nie dotyczy sumy minimalnej)
Przebieg dotychczasowego ubezpieczenia
1.
Proszę podać informację na temat dotychczasowych umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośrednika w obrocie nieruchomościami (niezależnie od zmiany ubezpieczyciela):
Rok
Ubezpieczyciel
Okres ubezpieczenia
Liczba szkód
Wysokość wypłaconego
odszkodowania
2008
2007
2006
2.
Jeśli ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w TUiR WARTA S.A., proszę podać numer dotychczasowego
dokumentu ubezpieczenia: …….……………......
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest
obowiązkowe.
Oświadczenia
(wyrażenie zgody jest niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia)
A. Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe,
kompletne i zostały przekazane TUiR WARTA S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią
podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia.
B. Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu,
działającego na podstawie zezwolenia KNUiFE (Nr 1405/06) do pośredniczenia w zawarciu wnioskowanej przeze mnie umowy
ubezpieczenia.
C. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TUiR WARTA S.A. oraz SAGA Brokers Sp. z o.o., zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.), danych osobowych
podanych dobrowolnie, dla celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
D. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Generalnej umowie ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami z dnia 18 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) zawartej
w Warszawie pomiędzy TUiR WARTA S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości.
.............................……………………….
(miejscowość, data)
.......................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie - aktualnie i w przyszłości - w celach marketingowych moich
danych osobowych, których administratorem jest TUiR WARTA S.A. przez podmioty współpracujące z TUiR WARTA
S.A. oraz przez Kredyt Bank S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Kasprzaka 2/8 i podmioty z nim współpracujące.
Podanie danych jest dobrowolne. Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Chmielnej 85/87, jako administrator danych, informuje Panią/Pana o prawie dostępu do treści oraz poprawiania swoich
danych osobowych, przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych oraz marketingowych.
* niepotrzebne skreślić
.............................……………………….
(miejscowość, data)
...................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
Generalna umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami
pomiędzy TUiR WARTA SA a Polską Federacją Rynku Nieruchomości zawarta za pośrednictwem
Pierwszego Polskiego Domu Brokerskiego SAGA Brokers Sp. z o.o.
ul. Nowowiejskiego 8/8, 61-731 Poznań, tel. (0-61) 852-78-84, fax (0-61) 852-78-83