Formularz zgłoszeniowy

!
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA !
Projekt „Efektywne kształcenie zawodowe” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Efektywne kształcenie zawodowe”
realizowanego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach,
Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty
Nr wniosku
Data wpływu
Godzina wpływu
Podpis osoby przyjmującej
Formularz należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.
DANE OSOBOWE
1 Imię (imiona)
2 Nazwisko
3 Płeć
4 Wiek w chwili przystępowania do projektu
5 PESEL
6 Data urodzenia
7 Miejsce urodzenia
8 Wykształcenie
9
Status (podkreślić właściwy)
Kobieta
Mężczyzna
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
a) nauczyciel kształcenia zawodowego
b) instruktor praktycznej nauki zawodu
10 Miejsce zatrudnienia
11 Deklarowany temat kursu
(zaznaczyć właściwy)
1) Wykorzystanie technologii informacyjnej i
komunikacyjnej w nauczaniu przedmiotów
zawodowych.
2) Podstawa programowa kształcenia w
zawodzie-planowanie, realizacja, ewaluacja i
dokumentowanie.
3) Planowanie i organizacja kwalifikacyjnych
kursów zawodowych.
REALIZATOR PROJEKTU:
Ośrodek Szkolenia Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR
ul. Gabriela Narutowicza 62, 20-013 Lublin
tel./faks 81 534 89 31, 81 534 57 26
www.kursor.edu.pl/ekz
!
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA !
Projekt „Efektywne kształcenie zawodowe” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
12 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA
13 Obszar zamieszkania uczestnika
14 Kod pocztowy
15 Miejscowość
16 Ulica
17 Nr domu / nr lokalu
18 Powiat
19 Województwo
20 Telefon komórkowy
21 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Tak
Nie
Miejski
Wiejski
Oświadczenia:
a) Jestem/nie jestem* nauczycielem/nauczycielką* kształcenia zawodowego zatrudnionym
(-ą) w szkole zawodowej na terenie woj. lubelskiego;
b) Jestem/nie jestem* instruktorem/instruktorką* praktycznej nauki zawodu zatrudnionym
(-ą) u pracodawcy z terenu woj. lubelskiego;
c) Chcę podwyższyć swoje kompetencje w zakresie*: IT w procesie kształcenia/podstawy
programowej kształcenia zawodowego/organizacji kursów kwalifikacyjnych*
d) Chcę podwyższyć poziom swojej wiedzy na temat pracy z uczniem zdolnym i równości
szans w edukacji
e) Jestem/ nie jestem* osobą niepełnosprawną;
f) Zostałem(-am) poinformowany(-a), że projekt jest współfinansowany przez Unię
Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego;
g) Zapoznałem(-am) się z Regulaminem Projektu i akceptuję jego warunki;
h) Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w
formularzu zgłoszeniowym i załącznikach, w celu rekrutacji do projektu: „Efektywne
kształcenie zawodowe”. Podanie swoich danych oznacza wyrażenie zgody na ich
przetwarzanie do celów projektu przez OSDiDK KURSOR, zgodnie z Ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. nr 101 z 2002 r., poz. 926, z
późniejszymi zmianami).
i) Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
…………………………
Miejscowość, data
* proszę pozostawić właściwą odpowiedź
REALIZATOR PROJEKTU:
Ośrodek Szkolenia Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR
ul. Gabriela Narutowicza 62, 20-013 Lublin
tel./faks 81 534 89 31, 81 534 57 26
www.kursor.edu.pl/ekz
………………………………
czytelny podpis
!
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA !
Projekt „Efektywne kształcenie zawodowe” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 1 do Formularza Zgłoszeniowego
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
………………….………………..…..
pieczęć szkoły/pracodawcy
………………………….……
miejscowość, data
Niniejszym zaświadczam, że:
Pan(-i) ……………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………
Imię i nazwisko
Zamieszkały(-a) ……………………………………………………………………………………………………………………….…………
Jest zatrudniony(-a) na stanowisku *nauczyciela kształcenia zawodowego/instruktora praktycznej
nauki zawodu*
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
pełna nazwa i adres szkoły/pracodawcy
W wymiarze ………………………..etatu
Szkoła po zakwalifikowaniu osoby zgłaszającej się deklaruje zawarcie porozumienia z Realizatorem
Projektu w zakresie wniesienia wkładu własnego w formie wynagrodzeń uczestników projektu.
Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika, dla potrzeb rekrutacji do projektu „Efektywne
kształcenie zawodowe”.
……………………………………..
pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej
* proszę pozostawić właściwą odpowiedź
REALIZATOR PROJEKTU:
Ośrodek Szkolenia Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR
ul. Gabriela Narutowicza 62, 20-013 Lublin
tel./faks 81 534 89 31, 81 534 57 26
www.kursor.edu.pl/ekz