Formularz zgłoszeniowy.

Projekt „Dobry uczeń- pewniejsza przyszłość. Dodatkowe zajęcia wyrównawcze dla uczącej się młodzieży ponadgimnazjalnej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Człowiek – najlepsza inwestycja –
Data wpływu formularza i podpis
przyjmującego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu: „Dobry uczeń - pewniejsza przyszłość.
Dodatkowe zajęcia wyrównawcze dla uczącej się młodzieży ponadgimnazjalnej”
I. DANE OSOBOWE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE ( Wypełnia uczeń)
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego lub legitymacji szkolnej
-
-
Data urodzenia (dd-mm-rr)
Miejsce urodzenia
II. DANE TELEADRESOWE
1. Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Miasto
Wieś
Pobyt stały
Pobyt czasowy
Nr telefonu stacjonarnego
Adres biura projektu:
Wydział Promocji i Rozwoju Powiatu Starostwa Powiatowego w Bełchatowie,
ul. Czapliniecka 96, pok. 5,
tel. /044/ 635-86-65, fax. /044/733-66-01,
www.powiat-belchatowski.pl (zakładka- Fundusze UE i inne)
Realizator Projektu
Projekt „Dobry uczeń- pewniejsza przyszłość. Dodatkowe zajęcia wyrównawcze dla uczącej się młodzieży ponadgimnazjalnej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Człowiek – najlepsza inwestycja –
Nr telefonu komórkowego
Adres poczty elektronicznej
2. Adres do korespondencji (podać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania )
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
4. Zajęcia w których zgłaszam chęć uczestnictwa:
Kultura i język
polski
Historia i
WOS
Matematyka
Biologia
Fizyka
Chemia
Geografia
Język
angielski
Język niemiecki
Przedsiębiorczość
Technologia
informacyjna
Zajęcia
sportowe
Profilaktyka
uzależnień
5. Niepełnosprawność:
Tak
Nie
Oświadczam, że dane podane w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
………………………………….
(Miejscowość, data)
………………………........…………….
…………………………………….
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna)*
(Czytelny podpis ucznia)*
* W przypadku osoby nieletniej formularz zgłoszeniowy powinien zostać podpisany zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica/opiekuna
prawnego
Wymagane załączniki:
1.
2.
3.
Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (w załączeniu).
Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na udostępnienie swojego wizerunku (w załączeniu).
Kserokopia dowodu osobistego lub legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu).
Adres biura projektu:
Wydział Promocji i Rozwoju Powiatu Starostwa Powiatowego w Bełchatowie,
ul. Czapliniecka 96, pok. 5,
tel. /044/ 635-86-65, fax. /044/733-66-01,
www.powiat-belchatowski.pl (zakładka- Fundusze UE i inne)
Realizator Projektu
Projekt „Dobry uczeń- pewniejsza przyszłość. Dodatkowe zajęcia wyrównawcze dla uczącej się młodzieży ponadgimnazjalnej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Człowiek – najlepsza inwestycja –
Wypełnia wychowawca klasy
Pieczątka szkoły
III. INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Średnia ocena z przedmiotu, na który uczeń zgłasza swój udział w projekcie (należy brać pod uwagę ocenę z semestru
poprzedzającego zgłoszenie do projektu):
Kultura i język
polski
Historia i
WOS
Matematyka
Biologia
Fizyka
Chemia
Geografia
Język
angielski
Język niemiecki
Przedsiębiorczość
Technologia
informacyjna
Zajęcia
sportowe
Profilaktyka
uzależnień
2. Ocena z zachowania z semestru poprzedzającego rozpoczęcie udziału w projekcie:
Wzorowe
Bardzo dobre
Dobre
Poprawne
Nieodpowiednie
Naganne
………………………………….
…………………….............................……………….
(Miejscowość, data)
(Czytelny podpis wychowawcy klasy)
WYPEŁNIA ORGANIZATOR
Data rozpoczęcia udziału w projekcie: _ _/ _ _ / _ _ _ _
Data zakończenia udziału w projekcie: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Powód wycofania się z projektu: ………………………………………….....................................................…………………………
……………………………………………………………………………………....................……………………………………………….
Adres biura projektu:
Wydział Promocji i Rozwoju Powiatu Starostwa Powiatowego w Bełchatowie,
ul. Czapliniecka 96, pok. 5,
tel. /044/ 635-86-65, fax. /044/733-66-01,
www.powiat-belchatowski.pl (zakładka- Fundusze UE i inne)
Realizator Projektu
Projekt „Dobry uczeń- pewniejsza przyszłość. Dodatkowe zajęcia wyrównawcze dla uczącej się młodzieży ponadgimnazjalnej”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Człowiek – najlepsza inwestycja –
...............................................................................................
(data)
......................................................................................................
(czytelny podpis osoby wypełniającej
Adres biura projektu:
Wydział Promocji i Rozwoju Powiatu Starostwa Powiatowego w Bełchatowie,
ul. Czapliniecka 96, pok. 5,
tel. /044/ 635-86-65, fax. /044/733-66-01,
www.powiat-belchatowski.pl (zakładka- Fundusze UE i inne)
Realizator Projektu