druk a1 oświadczenie poręczyciela

DRUK A1
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…
(imię i nazwisko poręczyciela)
PESEL:
Telefon: …………………………………………………………………………………………
dokument potwierdzający tożsamość – nazwa
Numer:
przez kogo wydany………….………………………………………………………………………………
……………...…….……
Adres zameldowania:
………………....………….………………….……………..……………………
…………………………………………..………………………………………………………………….….…………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
Adres zamieszkania: ……………..………………………….………………………………………………………………………………………….
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
Adres do korespondencji: ……………..………………………….……………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
I. Osiągam dochody z tytułu: (wymienić wszystkie jakie występują)
1. Zatrudnienia: TAK
nieokreślony
, na podstawie umowy o pracę zawartej na czas
, NIE
, od dnia ……………………... określony
od dnia ……………………... do dnia
…………….….…..
w …………………………………………………………………………………………………….………………………………..……………..…………..…………………….
( nazwa pracodawcy i adres zakładu pracy)
………………………………………………………………………………………………………….………………………………..……………..…………..…………………….
na stanowisku ………………………………………………….……………………………..... Moje przeciętne miesięczne dochody
brutto (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynoszą: ……………………………..……..…. zł./m-c (!)
Jestem
, nie jestem
w okresie wypowiedzenia, zakład pracy jest
, nie jest
w stanie
likwidacji lub upadłości.
2. Emerytury:
TAK
…………….…….…..……
3. Renty: TAK
, NIE
, przyznanej od dnia
……………….…………
- wynoszącej w miesiącu
20……..…. roku brutto: ……………..……………………… zł.(!!)
, NIE
, przyznanej na stałe
, czas określony
od dnia …………….……
do dnia ………………wynoszącej w miesiącu ……………………. 20………….roku, brutto: ………………………..………zł.(!!)
4. Prowadzonej działalności gospodarczej : TAK
, NIE
,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
( nazwa i adres firmy – NIP - REGON )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
z tytułu której średni miesięczny dochód (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynosi brutto
...................................... zł. Forma opodatkowania działalności:…………………………………………..
w stanie likwidacji lub upadłości.
Firma jest
, nie jest
Posiadam
, nie posiadam
zadłużenia wobec ZUS lub Urzędu Skarbowego.
5. Prowadzenia gospodarstwa rolnego: TAK
, NIE
, o powierzchni ………….………. ha
przeliczeniowego, z którego w miesiącu ……………….…..…..…. 20………… roku, dochód wyniósł: ……………….zł.(!!!)
6. Innych źródeł dochodu: TAK
, NIE
Źródło dochodu ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Kwota brutto dochodu ……………………………. zł za miesiąc ……………………….20……..…. roku.(!!!!)
II. Posiadam
zobowiązania finansowe
, nie posiadam
Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi
III. Posiadam
, nie posiadam
IV. Wobec mnie jest
(a)
w kwocie ogółem:
…..…..……...….…….
…………….……..…..…..
zł.
zł.
przeterminowane zobowiązania finansowe zagrożone egzekucją,
, nie jest
prowadzone postępowanie egzekucyjne, w tym także z tytułu
bankowych kart płatniczych.
V. Mój stan cywilny to:
.................................................................................................................................................................................................................................
wpisać powyżej odpowiednio: panna/kawaler; mężatka/żonaty; rozwiedziona/rozwiedziony; wdowa/wdowiec
1) pozostając w związku małżeńskim:
....................................................................................................................................................................
wpisać powyżej odpowiednio: łączy mnie / nie łączy mnie
małżeńska wspólnota majątkowa,
2) w trakcie związku małżeńskiego wyrokiem sądu.........................................................................separacji
wpisać powyżej odpowiednio: orzeczono / nie orzeczono
VI. Mój współmałżonek posiada , nie posiada
zobowiązania finansowe (a) w kwocie
ogółem: …………….……..…..….. zł. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi …..………..……...….……. zł
VII. Mój współmałżonek posiada , nie posiada
przeterminowane zobowiązania finansowe zagrożone
egzekucją,
VIII. Wobec mojego współmałżonka jest
, nie jest
prowadzone postępowanie egzekucyjne, w tym
także z tytułu bankowych kart płatniczych.
IX. Jestem
, nie jestem
stroną ani też poręczycielem czynnych umów o jednorazowe środki na
podjęcie działalności gospodarczej lub refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy
zawartych z PUP w Jeleniej Górze.
X. Oświadczenie stanowić będzie załącznik do wniosku o dofinansowanie działalności gospodarczej dla:
………………………………………………………………………………………………………
(wpisać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o dofinansowanie)
Wyrażam zgodę na weryfikację przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze danych zawartych w
niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy.
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności
karnej przewidzianej w art. 233 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia
wolności do lat 3.
…………………………………………….……………………………….………….
(data złożenia oświadczenia i czytelny podpis poręczyciela)
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (jeżeli dotyczy)
Przyjmuję do wiadomości, iż na podstawie obowiązującego w naszym małżeństwie ustroju
wspólności majątkowej, wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka zobowiązań,
jakie będą wynikały z umowy o dofinansowanie działalności gospodarczej i w przypadku zawarcia
umowy poręczenia zobowiązuję się stawić w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze
w ustalonym terminie i złożyć stosowne oświadczenie.
…………………………………………….……………………………….………….
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)
POUCZENIE:
ZAZNACZYĆ „ X” WE WŁAŚCIWYM KWADRACIE
! – średni dochód miesięczny wyliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy, za którego wynagrodzenie otrzymano. Gdy zatrudnienie jest krótsze niż 3
miesiące należy wskazać średni dochód miesięczny za miesiące, za które wynagrodzenie otrzymano.
!! – dochód miesięczny za ostatni pełny miesiąc rozliczeniowy.
!!! – dochód miesięczny wyliczony w oparciu o obowiązującą w tym okresie stawkę ogłoszoną przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym RP „
Monitor Polski” na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym ( Dz. U. 2006 Nr 136, poz. 969 z późn. zm.).
!!!! – podać dochód za miesiąc poprzedzający dzień złożenia oświadczenia,
a – zobowiązania finansowe – kredyty, pożyczki zaciągnięte w bankach i innych instytucjach oszczędnościowo- kredytowych, zakładzie pracy jak i
od osób prywatnych oraz pozostałe zobowiązania finansowe.
orzeczenie o separacji jest równoznaczne z rozdzielczością majątkową – nie wymaga się oświadczenia współmałżonka
należy załączyć kserokopie dowodów osobistych poręczycieli oraz stosowny dokument potwierdzający stan cywilny (rozwód, akt zgonu,
separacja, rozdzielność majątkowa)