WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA W MDK W ROKU

Załącznik nr 2 do regulaminu naboru
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA W MDK
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Uwaga! Wypełniony wniosek należy złożyć w MDK w terminie 13.06-04.07.2016 r.
…………………………………….………………
nazwa zajęć
…………….…………………………………
imię i nazwisko nauczyciela
Dane uczestnika zajęć:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………..…………
Data urodzenia…………………………………………………..
Miejsce urodzenia ………………………
PESEL……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ulica……………………………………… Miejscowość…………………………………
Nazwa i adres szkoły………………………………………………………………………………….................
Klasa (w roku szkolnym 2016/17)………………………………………..
Dane rodziców dziecka
1.Imię i nazwisko matki …………………………………………… tel. kontaktowy ………….....................................
2.Imię i nazwisko ojca ……………………………………………. tel. kontaktowy …………………………………
e-mail: …………………………………………………………………………
3.Wyrażam zgodę na przesyłanie na w/w adres e-mail aktualnych informacji o wydarzeniach odbywających się w MDK:
TAK
NIE
Informacje o stanie zdrowia dziecka(proszę podkreślić właściwe dane)* : uczulenia:………………………………..
przewlekłe choroby………………..….…………., dziecko na stałe zażywające leki,………………….……….…..
inne jakie?)…………………….
Nauczyciel nie ponosi odpowiedzialności za zdrowie dziecka w przypadku zatajenia lub braku informacji od
rodzica o stanie zdrowotnym dziecka.
Oświadczam, że (proszę podkreślić właściwe dane): *
a) Kandydat był w ostatnich dwóch latach uczestnikiem zajęć stałych organizowanych w MDK
b) Rodzeństwo kandydata jest lub było w ostatnich dwóch latach uczestnikami zajęć stałych MDK
c) Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla celów rekrutacji w tym informacji dotyczących jego
stanu zdrowia oraz w związku z podejmowanymi działaniami wynikającymi z organizacji pracy Młodzieżowego Domu Kultury
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) i Polityką
Bezpieczeństwa Informacji Młodzieżowego Domu Kultury w Kielcach.
□ Wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo przetwarzanie danych osobowych w zakresie wizerunku mojego dziecka (z imieniem i
nazwiskiem) w postaci fotografii cyfrowej i materiałów audiowizualnych wyłącznie na potrzeby promocji MDK, prowadzonej za
pośrednictwem strony internetowej, Facebooka i banerów reklamowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) i Polityką Bezpieczeństwa Informacji Młodzieżowego Domu
Kultury w Kielcach.
Potwierdzam wole dziecka
Kielce, ……………………………….
……………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego