karta zgłoszenia dziecka do sekcji opieki nad małymi dziećmi w ddp
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do sekcji opieki nad małymi dziećmi w ddp
Nr ….................... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SEKCJI OPIEKI NAD MAŁYMI DZIEĆMI W DDP WOŚWIĘCIMIU NA ROK OPIEKUŃCZY 2015/2016 Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………………………........... (imię i nazwisko dziecka) Data urodzenia dziecka:......................................................................................................... Adres zamieszkania dziecka:................................................................................................. do Sekcji Opieki nad Małymi Dziećmi w Dziennym Domu Pomocy w Oświęcimiu od dnia …………………………...(pobyt możliwy od 17.08.2015 r.) (proszę podać datę) Czy są Państwo w stanie odebrać dziecko do godz. 16.00? ▫ ▫ TAK NIE Jeśli nie to do której (max. do17.00) ......................................................................... (proszę podać godzinę) Wydłużony czas otwarcia ośrodka uzależniony jest od zebrania minimum 8 dzieci. I. DANE O RODZICACH ( OPIEKUNACH ) 1. Imię i nazwisko matki (opiekunki) ………………………………………………………….... Adres zamieszkania …………………………………………............................................. Nr telefonu………………….............................................................................................. Miejsce pracy matki (opiekunki).................................................................................... (nazwa zakładu pracy) ………………………………………………………………................................................. 2. Imię i nazwisko ojca (opiekuna) …………………………………………………………...... Adres zamieszkania ………………………………………….............................................. Nr telefonu ...................................................................................................................... Miejsce pracy ojca (opiekuna)....................................................................................... (nazwa zakładu pracy) ………………………………………………………………................................................ II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU I RODZINIE (np. alergie, dieta, stała choroba, matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko, rodzic/opiekun jest osobą niepełnosprawna, rodzina zastępcza, rodzina wielodzietna…) …………………………………………………………………………………………………........ …………………………………………………………………………………………………......... III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: 1. przestrzegania postanowień Regulaminu Sekcji MD 2. podania do wiadomości ośrodka wszelkich zmian w zawartych wyżej informacjach, 3. regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w Sekcji w wyznaczonym terminie, 4.przyprowadzanie i odbieranie dziecka do ośrodka osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną przez rodziców na piśmie, 5. przyprowadzanie do sekcji tylko zdrowego dziecka, 6. uczestniczenia w zebraniach rodziców. IV. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie zawartych w karcie zgłoszenia dziecka danych osobowych w tym danych o stanie zdrowia na potrzeby Komisji Rekrutacyjnej Dziennego Domu Pomocy w Oświęcimiu i postępowania w sprawie przyznania pomocy w formie pobytu dziecka w Sekcji MD, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014, poz. 1182 ze zmianami) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Dzienny Dom Pomocy w Oświęcimiu, ul. Czecha 8. Celem przetwarzania danych jest realizowanie przez tutejszy ośrodek wsparcia zadań określonych w ustawie o pomocy społecznej oraz na podstawie odrębnych przepisów. Oświadczam(y), że zostałem/zostaliśmy poinformowany/i o adresie (siedzibie) ośrodka jako administratora danych osobowych oraz o przysługujących mi/nam uprawnieniach z art. 24 ust. 1 i ust. 32 ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o prawie do wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia. 2. Oświadczam(y), że przedłożone przeze mnie(nas) w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. …………………………. ……………………………………….. (data) (czytelny podpis rodzica/opiekuna) V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ O PRZYJĘCIU DZIECKA DO SEKCJI MD 1. Dziecko zostało zakwalifikowane do Sekcji MD oddział:.............................. od dnia …………………… 2. Dziecko nie zostało zakwalifikowane do Sekcji MD z powodu …………………………………………………………………… 3. Dziecko zostało umieszczone na liście oczekujących na oddział.......................... pozycja ….................... ……………………………........… (podpis przewodniczącego komisji) ………...........….............…… (podpisy członków komisji)