informacja
Transkrypt
informacja
Człowiek – najlepsza inwestycja FORMULARZ REKRUTACYJNY∗ do komponentu regionalnego projektu pn. NOWE KOMPETENCJE – KLUCZ DO SUKCESU 2 Obejmującego szkolenia zawodowe UWAGA: szare pola wypełniają realizatorzy projektu Dane uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS INFORMACJA O UDZIALE W REKRUTACJI DO PIERWSZEJ EDYCJI PROJEKTU W 2010 R. (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji) Oświadczam, że brałem/-am udział w rekrutacji, ale nie zostałem/-am zakwalifikowany/-a Oświadczam, że nie brałem/-am udział w rekrutacji PREFEROWANE SZKOLENIE (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji) Audytor wewnętrzny Akredytowany Asystent Funduszy Europejskich ∗ Formularz naleŜy dostarczyć osobiście lub wysłać pocztą na adres właściwego ze względu na miejsce zamieszkania biura terenowego projektu, tj.: BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: toruńskiego, wąbrzeskiego, golubskodobrzyńskiego, inowrocławskiego, mogileńskiego, Przysiek, 87-134 Zławieś Wielka, tel. 056 678 92 40-41, 511 306 436, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: Liliana LeszczycGrabianka; BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: bydgoskiego, tucholskiego, sępoleńskiego, nakielskiego, Ŝnińskiego, ul. Hetmańska 38, 85-039 Bydgoszcz, tel. 052 322 16 09, 321 26 23, 798 378 763, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: ElŜbieta Skorcz; BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: włocławskiego, radziejowskiego, aleksandrowskiego, lipnowskiego, rypińskiego, ul. Okrzei 74A, 87-800 Włocławek, tel. 054 231 29 54, 798 378 722, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: Violetta Trawińska; BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: grudziądzkiego, świeckiego, chełmińskiego, brodnickiego, ul. Małomłyńska 1, 86-300 Grudziądz, tel. 056 451 44 48, 798 378 762, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: Grzegorz Szlitkus. 1/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili złożenia formularza 5 PESEL Dane uczestnika 6 7 8 9 10 11 12 Dane kontaktowe Nazwa podstawowe gimnazjalne Wykształcenie ponadgimnazjalne (prosimy o postawienie pomaturalne znaku „V” przy wyższe zawodowe (licencjat) właściwej opcji) wyższe magisterskie tytuł naukowy Czy sprawujesz opiekę nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji) 13 14 15 16 Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 TAK NIE miejski wiejski Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja Zatrudniony w (nazwa i adres pracodawcy/strony umowy cywilnoprawnej): 19 Stanowisko/funkcja: Dane dodatkowe Status (wielkość) przedsiębiorstwa będącego pracodawcą /stroną umowy cywilnoprawnej (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji) 20 21 22 23 24 mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo administracja publiczna organizacja pozarządowa Rodzaj przyznanego wsparcia Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom/-a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego § 1. „Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.” ………………………………… Miejscowość i data ……………………………… Podpis Miejsce złoŜenia formularza (wskazać właściwe biuro terenowe): …………………………………….. 3/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja Zał. nr 1 OŚWIADCZENIE Ja, niŜej podpisany/-a oświadczam, Ŝe: 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej, 2. Nie prowadzę działalności rolniczej i nie podlegam ubezpieczeniu w KRUS, 3. Nie jestem pracownikiem Instytucji Pośredniczącej dla PO KL w województwie kujawsko-pomorskim, tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa KujawskoPomorskiego, 4. Nie jestem osobą samozatrudnioną. ………………………….. Miejscowość i data ……………………. Podpis 4/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja Zał. nr 2 OŚWIADCZENIE o wyraŜeniu zgody na przetwarzaniu danych osobowych w celach informacyjnorekrutacyjnych Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyŜej określonym zakresie przez firmę INWESTOR – Usługi Szkoleniowe Ewa Pawlak oraz Kujawsko-Pomorską Izbę Rolniczą z siedzibą w Przysieku w celu rekrutacji do projektu pn. „Nowe kompetencje – klucz do sukcesu 2”, nr projektu WND-POKL.08.01.01-04-200/10 (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych – tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). ……………………………….. ……………………………….. Miejscowość i data Podpis 5/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL REALIZATORÓW PROJEKTU: Kandydat/-ka SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA∗ kryteria formalne udziału w projekcie. Kandydat/-ka ZOSTAJE ZAKWALIFIKOWANY(-A) / NIE ZOSTAJE ZAKWALIFIKOWANY(-A)* do udziału w teście motywacji. …………………………… Miejscowość i data ………….………………………………………… Podpis (imię i nazwisko) osoby weryfikującej formularz 6/6 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego