Wniosek na stypendium

Numer i data przyjęcia wniosku
/2014
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Pyzdry
w formie stypendium szkolnego
WNIOSEK WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):
 rodziców ucznia
 pełnoletniego ucznia
 dyrektora szkoły
 z urzędu
Dane ucznia ubiegającego się o stypendium:
2. Nazwisko ucznia
3. Imię ucznia
4. PESEL (11 cyfr)
5. Data urodzenia
Nazwisko i imię rodziców / opiekunów prawnych ucznia
6. Nazwisko matki
7. Imię matki
8. Nazwisko ojca
9. Imię ojca
Miejsce zamieszkania ucznia
10. Miejscowość, kod pocztowy
11. Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)
12. Telefon
Adres korespondencyjny ucznia (uzupełnić jeśli jest inny niż zamieszkania)
13. Miejscowość, kod pocztowy
14. Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)
15. Telefon
Szkoła, do której uczęszcza uczeń
16. Nazwa szkoły \ typ szkoły
17. Miejscowość, kod pocztowy
18. Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)
19. Miejscowość, kod pocztowy
20. W roku szkolnym 2014/2015 uczeń uczęszcza do klasy
21. Telefon
22. Dane dotyczące sytuacji ucznia, uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym - dochód
obliczony według art. 8, ust 3-13 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 roku Nr 64, poz. 593, z późn. zm.).
L.p.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce pracy/
nauki/ informacja
o statusie bezrobotnego, otrzymywaniu renty/
emerytury
Stopień
pokrewieńs
twa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
23. Dochód łączny rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł :
24. Dochód na osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł :
25.Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych?
 Tak
 Nie
26.Jeśli uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, należy
wskazać jego wysokość.
........................zł
27.Czy rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej przyznanych przez Miejsko – Gminny
 Tak
 Nie
Ośrodek Pomocy Społecznej w Pyzdrach?
28. Czy członkowie rodziny posiadają grunty rolne? Jeśli tak, to dochód z ha przeliczeniowego należy
 Tak
 Nie
uwzględnić w wysokości dochodu.
29. Czy w rodzinie ucznia występuje?
a) miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 456,00 zło Tak
 Nie
tych
 Tak
 Nie
b) bezrobocie
c) rodzina niepełna
d) niepełnosprawność
e) ciężka lub długotrwała choroba
f) wielodzietność
g) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej
h) alkoholizm lub narkomania
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
 Nie
30. Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie:
1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w
szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup
podręczników, słowników lub w postaci zwrotu za zakup stroju i obuwia
sportowego – nie częściej niż raz w roku szkolnym tornistra (plecak), przyborów
szkolnych;
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych i
publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych
i kolegiów pracowników służb społecznych;
 Tak
 Nie
4) świadczenia pieniężnego, jeżeli Burmistrz uzna, że udzielenie stypendium w
formach, o których mowa w pkt 1,2,3 a w szczególności w przypadku uczniów
szkół ponadgimnazjalnych nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy
kolegiów nie jest celowe;
 Tak
 Nie
Pouczenie:
Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły (kolegium) są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania
przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby niezbędne do
realizacji procesu opiniowania wniosków o udzieleniu pomocy materialnej o charakterze socjalnym (Dz.U.
Nr 133, poz. 883).
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data: ..............................................
Czytelny podpis:
.....................................................
OBJAŚNIENIA
do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,
pomniejszoną o:
1. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym i motywacyjnym, wypłacanych na podstawie ustawy o systemie oświaty.
Oznacza to, że każdy inny dochód nie wymieniony powyżej jest wliczany do dochodu uprawniającego do przyznania stypendium szkolnego.
I. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku,
b) odcinek renty / emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (decyzja przyznająca),
c) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o wysokości uzyskiwanej pomocy materialnej za 3 miesiące
(dotyczy zasiłku rodzinnego i jeżeli jest pobierany zasiłek stały) + ksero decyzji,
d) dokument potwierdzający otrzymywanie alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, przelewem
bankowym itp. wraz z wyrokiem sądu zasądzającym alimenty lub odpisem z protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej),
e) w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego lub oświadczenie zgodnie z art. 8 ust. 5 ustawy o pomocy społecznej,
f) zaświadczenie z właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni,
g) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku
lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych, wraz z informacją o wysokości wypłaconego zasiłku w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku.
OŚWIADCZENIE
WNIOSEK WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Przyznane świadczenie proszę przekazywać na wymieniony rachunek bankowy:
Nazwa banku:
.................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
(poniższe wypełnić, jeżeli właścicielem konta jest inna osoba niż ubiegająca się o świadczenia)
Wyrażam zgodę, aby świadczenia były przekazywane na konto wskazanej przeze mnie osoby:
Imię i nazwisko właściciela konta:
Adres właściciela konta:
.................................................................................
(podpis osoby wskazanej przez wnioskodawcę)
Zobowiązuję się do rozliczenia przyznanego stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 do dnia 12 grudnia 2014 r,
i 12 czerwca 2015 r. do kwoty przyznanego stypendium.
.................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się)
Katalog zakupów kwalifikujących się do rozliczenia Stypendium szkolnego:
I. Przedmioty ułatwiające lub umożliwiające naukę:
1. Podręczniki, słowniki, encyklopedie, książki do nauki języka obcego, lektury szkolne.
2. Akcesoria szkolne (np. zeszyty, bruliony, bloki, dzienniczki ucznia, akcesoria plastyczne, kredki, kleje,
teczki, segregatory, okładki, wycinanki, brystole, bibuły, plastelina, gumki, temperówki, naklejki, linijki,
nożyczki, artykuły piśmiennicze, markery, mazaki, zakreślacze, długopisy, pióra, korektory, ołówki, papier
ksero itp.).
3. W roku szkolnym - kostium gimnastyczny: dres sportowy, bluza sportowa, spodnie sportowe, obuwie sportowe tj. max. 2 pary obuwia sportowego przeznaczonego na użytek na zewnątrz (boisko), max. 2 pary obuwie
sportowego z przeznaczeniem na użytkowanie na hali (tzw. Halówki) – w/w ilości stanowią podpowiedź –
należy kierować się „Zdrowym rozsądkiem”
1) 1 x w roku szkolnym - tornister szkolny, plecak szkolny, piórnik, mundurek.
II. Pozostałe
1. Sprzęt sportowy wyłącznie w sytuacji, gdy jest niezbędny do uczestnictwa w zajęciach sportowych organizowanych w szkole lub gdy uczeń uczestniczy w sekcjach sportowych, np. korki, piłka nożna.
2. Koszt nauki gry na instrumentach muzycznych, nie więcej niż 10 % przyznanego stypendium szkolnego.
3. Biurko, krzesło do biurka, lampka na biurko – z wyłączeniem wydatków na inne meble, regały i półki.
4. Zakupu sprzętu komputerowego tj. podzespołów: myszy, klawiatura, tuszu do drukarki i drukarki.
5. Wydatki związane z uczestnictwem w wycieczkach, rajdach szkolnych w przypadku przedstawienia zaświadczenie wydanego przez szkołę, potwierdzające uczestnictwo w wyżej wymienionej formie wyjazdu w
ramach zajęć szkolnych.
6. W przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych za zasadne uznaje się koszty związane z zakwaterowaniem (dotyczy uczniów pobierających naukę poza miejscem zamieszkania), jak również koszty
związane z wyżywieniem, dojazdy do szkoły (koszty zakupu biletów miesięcznych, w przypadku korzystania
z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej, wtedy kwota biletu zostaje umniejszona o wartość jaka była przyznana w celu dofinansowania kosztów dojazdu do szkoły), opłata za naukę (czesne).
7. Strój galowy wymagany przez szkołę.
W ramach tych kategorii nie można uznać wydatków:
- które mogą być dofinansowane ze środków PFRON, tj. sprzęt rehabilitacyjny, badania lekarskie, sprzęt medyczny np. okulary korekcyjne.
Faktury, bądź rachunki, muszą być wystawione imiennie na stypendystę (ucznia). Istotne jest także by artykuły wymienione w części II Pozostałe, miały adnotację „szkolne/sportowe”. Jeżeli zakupiony towar nie ma
tego przymiotnika w nazwie umieszczonej na fakturze/rachunku, a sprzedawca nie chce potwierdzić tego faktu – dokument nie zostanie uwzględniony w rozliczeniu.