Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego na pokrycie

..............................................................
(imię i nazwisko)
..............................................................
(adres zamieszkania)
………………………………..............
(nr telefonu)
…..................................................
(miejscowość, data)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Kłobucku
ul. Skorupki 46
42 – 100 Kłobuck
Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego
na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej
Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia pieniężnego na pokrycie
kosztów utrzymania dziecka .................................................................. w rodzinie
zastępczej.
Uzasadnienie:
…...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............…....................................................
(podpis osoby składającej wniosek)