S tro n a FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA

Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji region alnej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej
ja, niżej podpisan/-y-a deklaruję uczestnictwo w projekcie:
Lp.
1
Nazwa
Tytuł projektu:
Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej
2
Nr projektu: POKL.09.04.00-02-082/12
3
Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt:
IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
4
Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt:
9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty
zgodnie z poniższymi danymi:
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
Płeć:
3
5
Dane
uczestnika
kobieta
□
mężczyzna
□
PESEL
Wykształcenie:
□
podstawowe
□
gimnazjalne
6
ponadgimnazjalne
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
Stawy Milickie Spółka Akcyjna
56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20, tel. 607 783 834; tel(fax) 71 384 71 10;
www.stawymilickie.pl; www.arleg.eu
e-mail: [email protected]; [email protected]
Strona
□
wyższe
1
□
pomaturalne
7
□
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji region alnej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
□
tak
□
nie
8
Ulica
9
Nr domu
10
Nr lokalu
11
Miejscowość
Obszar:
12
Dane
kontaktowe
□
miejski
□
wiejski
13
Kod pocztowy
14
Województwo
15
Powiat
16
Telefon stacjonarny
17
Telefon komórkowy
18
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
□
bezrobotny
19
□
zatrudniony
rolnik
□
Samozatrudniony □
Zatrudniony w mikro
przedsiębiorstwie □
Stawy Milickie Spółka Akcyjna
56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20, tel. 607 783 834; tel(fax) 71 384 71 10;
www.stawymilickie.pl; www.arleg.eu
e-mail: [email protected]; [email protected]
2
W tym :
Strona
Dane
dodatkowe
□
nieaktywny zawodowo
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji region alnej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Zatrudniony w małym
przedsiębiorstwie □
Zatrudniony w
średnim
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w
administracji publicznej
□
Zatrudniony w organizacji samorządowej □
20
Rodzaj przyznanego wsparcia
21
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
22
Data zakończenia udziału w projekcie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie □
□
Szkolenia/warsztaty/kursy
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej
ścieżką uczestnictwa
23
tak
□
nie
24
1.
□
Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze
Szczegółowym Opisem Priorytetów POKL 20072013/zatwierdzonym do realizacji Planem
Działania/zatwierdzonym do realizacji
wnioskiem o dofinansowanie projektu
Oświadczam, iż
podane
wyżej
dane
są zgodne
z
prawdą oraz
tak □
nie □
zostałem/am
pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
2.
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:

nie byłem/am , nie jestem, nie będę
objęty/a wsparciem w ramach projektów
realizowanych w ramach działania 9.4 w trybie systemowym oraz wyłonionych w
trybie konkursowym w latach 2008-2011

należę do grupy zawodowej określonej we wniosku tj:

jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa dolnośląskiego

jestem zatrudniony w szkole podstawowej na obszarze wiejskim

jestem nauczycielem/pracownikiem pedagogicznym kształcenia zintegrowanego w
klasach I-III
3.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię
Miejscowość i data
………………………….........
czytelny podpis uczestnika projektu
Stawy Milickie Spółka Akcyjna
56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20, tel. 607 783 834; tel(fax) 71 384 71 10;
www.stawymilickie.pl; www.arleg.eu
e-mail: [email protected]; [email protected]
Strona
............................
3
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji region alnej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu
„Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej"
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)
administratorem moich danych osobowych jest Mini ster
Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne
dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu
ewaluacji, kontroli,
„Tajemniczy Dolny Śląsk
- nauczyciel edukacji regionalnej”,
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki (POKL);
4)
moje
dane
osobowe
Wdrażającej/Instytucji
zostały
powierzone
Pośredniczącej
–
do
Urząd
przetwarzania
Marszałkowski
Instytucji
Województwa
Dolnośląskiego ul. Mazowiecka 17 50-412 Wrocław, beneficjentowi realizującemu
projekt – Stawy Milickie S.A.,56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20 oraz podmiotom, które na
zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczą cej
lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom
realizującym
na
zlecenie
Instytucji
Zarządzającej
POKL
lub
Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………..
…….…………………………………….
Czytelny podpis uczestnika projektu
Strona
4
Miejscowość i data
Stawy Milickie Spółka Akcyjna
56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20, tel. 607 783 834; tel(fax) 71 384 71 10;
www.stawymilickie.pl; www.arleg.eu
e-mail: [email protected]; [email protected]
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt „Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji region alnej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Dane pracodawcy:
Nazwa instytucji:
………………………………………………………………..............................................................................
Adres siedziby instytucji
Województwo
Kod pocztowy:
Miejscowość:
…………………………………………
………………………
………………………………………
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu:
…………………………………………
…………
…………
………………………………………
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
………………………………………………………………………......................................................................
.......................................
Pieczęć instytucji
Zaświadczam, że Pan/Pani
………………………………………………………………………………….…..……………………
(imię i nazwisko uczestnika projektu)
jest pracownikiem
………………………………………………………………………………………………...…………
(nazwa instytucji)
zatrudnionym na podstawie
……………………………………………………………………………………..………………….....
(rodzaj umowy)
na stanowisku
……………………………………………………………………………………………………….…...
………………………………..
........................................ ...............................
5
Czytelny podpis i pieczęć osoby uprawnionej
Strona
Miejscowość, data
Stawy Milickie Spółka Akcyjna
56-300 Milicz, Ruda Sułowska 20, tel. 607 783 834; tel(fax) 71 384 71 10;
www.stawymilickie.pl; www.arleg.eu
e-mail: [email protected]; [email protected]