Wniosek o unieważnienie/zawieszenie/odwieszenie
Transkrypt
Wniosek o unieważnienie/zawieszenie/odwieszenie
Wniosek o unieważnienie/zawieszenie/odwieszenie kwalifikowanego certyfikatu wydanego przez Certum – Powszechne Centrum Certyfikacji - Asseco Data Systems S.A. adres do korespondencji: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin TYP WNIOSKU: A 01 Rodzaj usługi: unieważnienie certyfikatu zawieszenie certyfikatu odwieszenie certyfikatu DANE WNIOSKODAWCY: 02 Osoba unieważniająca/zawieszająca/odwieszająca certyfikat: Subskrybent Zamawiający / Sponsor Inna osoba: 03 Imię B 04 Nazwisko 05 Numer PESEL 06 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) DOKUMENT TOŻSAMOŚCI WNIOSKODAWCY: 07 Nazwa dokumentu 08 Cechy (seria i numer) C 09 Organ wydający TELEFON KONTAKTOWY, POD KTÓRYM WNIOSKODAWCA JEST DOSTĘPNY PRZEZ JEDNĄ GODZINĘ: Proces unieważnienia zostanie dokończony po kontakcie operatora Certum PCC z Wnioskodawcą. D 10 Telefon (np. +48 91 4801201) DANE CERTYFIKATU: 11 Numer karty E 12 Numer certyfikatu 13 Nazwa powszechna lub imię i nazwisko występujące w certyfikacie 14 Typ certyfikatu Certyfikat Uniwersalny Certyfikat z dodatkowymi danymi PRZYCZYNA UNIEWAŻNIENIA CERTYFIKATU: 15 Przyczyna unieważnienia kwalifikowanego certyfikatu (wypełniane tylko jeśli typ wniosku - unieważnienie): ujawnienie klucza (kompromitacja), data i godzina domniemanej kompromitacji: ...................... F nieokreślona zaprzestanie operacji z wykorzystaniem klucza anulowanie uprawnień zawartych w certyfikacie zmiana danych subskrybenta UWAGI: 16 Dodatkowe informacje i uwagi: G 17 Adres email do korespondencji (na który należy wysłać potwierdzenie unieważnienia): DATA I PODPIS: 18 Data (yyyy-MM-dd) 19 Godzina (HH:mm) 21 Podpis wnioskodawcy H 20 Miejscowość WYPEŁNIA PRACOWNIK CERTUM: 22 Data złożenia wniosku 23 Godzina 25 Podpis I 24 Miejscowość Szczecin Formularz CCK-DK06-PR05-ZK02 Strona 1/1