Załącznik nr 1 - Bank Spółdzielczy w Nowym Sączu

Załącznik nr 1
do Instrukcji udzielania i potwierdzania gwarancji i poręczeń
Wniosek przyjęto dnia ...........................
nr rej. .....................................................
Bank Spółdzielczy w Nowym Sączu
ZLECENIE UDZIELENIA
PROMESY */ GWARANCJI *
G W AR A N C J I z l i n i i g w a r a n c j i w a d i a l n y c h * – u m o w a n r . . .
P O R Ę C Z E N I A w g p r a w a c yw i l n e g o *
Prosimy o udzielenie za nas promesy * / gwarancji bankowej */ poręczenia *
według następujących danych:
Zleceniodawca:
nazwa / nazwisko i imię ...............................................................................................................
adres .............................................................................................................................................
osoby wyznaczone do kontaktów z Bankiem Spółdzielczym w Nowym Sączu (imię i nazwisko,
telefon,
fax.,
e-mail)
...................................................................................................................................
Beneficjent gwarancji / wierzyciel poręczenia:
nazwa / nazwisko i imię ...............................................................................................................
adres ………….............................................................................................................................
Bank beneficjenta gwarancji / wierzyciela poręczenia:
nazwa ..........................................................................................................................................
adres ............................................................................................................................................
Rodzaj wierzytelności, która ma być zabezpieczona gwarancją * / poręczeniem *
........................................................................................................................................................
1. Kredyt na .....................................................................................................................................
okres kredytowania
wysokość kredytu
oprocentowanie kredytu
inne koszty, terminy płatności
wysokość rat, terminy płatności
sposób płatności
2. Kontrakt * / umowa * / przetarg * nr ... data otwarcia i zamknięcia przetargu
.......................................................................................................................................................
1
towar * / usługa * / oferta przetargowa nr ... na ...*
wartość i waluta kontraktu/umowy/przetargu
wartość wadium *
forma i terminy płatności
Kwota gwarancji * / poręczenia *
Termin ważności gwarancji * / poręczenia *
Zobowiązanie wchodzi w życie:


z dniem wystawienia
...........................................................................................................................................
Gwarancja podlega Jednolitym Regułom:

tak

nie
Treść gwarancji */ poręczenia * według wzoru:


Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
załączonego wzoru
Gwarancja * / poręczenie * udzielone przez Bank Spółdzielczy w Nowym Sączu przekazane
będzie:


bezpośrednio beneficjentowi / wierzycielowi
za pośrednictwem banku (nazwa, adres) ..................................................
................................................................................................................................................
który powinien:
 awizować gwarancję

potwierdzić gwarancję
 wystawić gwarancję własną
Sposób przekazania gwarancji:
 poczta kurierska
 list polecony
 odbierze Zleceniodawca


Inne techniczne instrukcje dla Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
............................................................................................................................................................
Prowizje i koszty:
Banku Spółdzielczego w Nowym Saczu płaci:
 zleceniodawca
 beneficjent
2
Jeżeli prowizje i koszty bankowe płaci beneficjent, wejście w życie gwarancji * / poręczenia *:

jest uzależnione od ich
zapłacenia
 nie
jest uzależnione od ich zapłacenia; w przypadku odmowy zapłacenia przez beneficjenta, zapłaci je Zleceniodawca
Proponowane zabezpieczenie gwarancji * / poręczenia *:
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że posiadam * / nie posiadam * pozwolenie przywozu * / wywozu *
przedmiotowego towaru * / usługi * lub indywidualne zezwolenie dewizowe * nr .........................
z dnia ....................
Oświadczam, że:
1. posiadam * / nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach:
......................................................................................................................................................
2. posiadam * / nie posiadam* kredyty lub gwarancje w innych bankach * / instytucjach finansowych *
w kwocie ........................................................................................................... ubiegałem się * / nie
ubiegałem się * / ubiegam się * / nie ubiegam się * w ciągu ostatniego roku
o kredyty lub gwarancje w innym bankach * / instytucjach finansowych *
....................................................................................................................................................................
3. inne zobowiązania: ......................................................................................................................
Oświadczam, że toczy * / nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe w sprawie
............................................................................................................................................................
Oświadczam, iż w dniu składania zlecenia:
1) jestem* /nie jestem* pracownikiem Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
2) jestem* /nie jestem* członkiem Zarządu lub Rady Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
3) jestem* /nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie
i są*/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Nowym Sączu
...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………...
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Nowym Sączu do sprawdzenia wiarygodności danych
zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
/Dane osobowe, zawarte w niniejszym zleceniu, Bank Spółdzielczy w Nowym Sączu będzie
przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie
udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U.
z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących.
1
1
dotyczy jedynie osób fizycznych
3
Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych
oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały
podane dobrowolnie.
.
......................................................
...........................................................
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób
reprezentujących Zleceniodawcę)
Załączniki:
1) dokumenty niezbędne do dokonania oceny zdolności kredytowej Zleceniodawcy2
......................................................................................................................................................
2) dokument będący podstawą udzielania gwarancji
......................................................................................................................................................
3) kopia pozwolenia przywozu * / wywozu * przedmiotowego towaru * / usługi * lub
indywidualnego zezwolenia dewizowego *
4) dokumenty dotyczące proponowanych form zabezpieczenia
......................................................................................................................................................
5) inne
........ .............................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
2
Nie dotyczy zlecenia udzielenia gwarancji w linii gwarancji wadialnych
4