wniosek o zorganizowanie zatrudnienia wspieranego u pracodawcy

......................................
/ Miejscowość, data /
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Szymanowskiego 15
42-217 Częstochowa
……………………………………..
/ Nr wniosku /
WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO
□ U PRACODAWCY
□ W CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ
Podstawa Prawna:
- Ustawa z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r. poz.1828),
-
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.Dz. U.
z 2016 r. poz.645 z późn. zm.),
-
Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz.1808).
I.
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1.Nazwa Pracodawcy, tel.
........................................................................................................................
2.Siedziba ………………………………………………………………………………………………………....
3.Miejsce prowadzenia działalności ...………………………………………………………………………….
4 NIP ............................................. REGON ............................................ PKD
.......................................
5. Krótka charakterystyka zakładu pracy:
- rodzaj prowadzonej działalności: .....................................................................................................
- data rozpoczęcia .....................................
- forma organizacyjno-prawna:
............................................................................................................
- stopy procentowe ubezpieczenia wypadkowego: ......................
- forma opodatkowania:
□ pełna księgowość
□ księga przychodów i rozchodów
□ ryczałt
□ karta podatkowa
6. Na dzień................................. zatrudniam ............... pracowników w przeliczeniu na pełny etat.
7. Dane osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy:
- imię i nazwisko.............................................................................................................
- PESEL ................................................................................................... .....................
8. Osoba do kontaktu z PUP ze strony pracodawcy:
- imię i nazwisko.............................................................................................................
- stanowisko i tel. kontaktowy................................................................... .....................
9.Nazwa banku i nr konta bankowego ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRCY
1. Liczba bezrobotnych ogółem, których Pracodawca chce zatrudnić w ramach zatrudnienia
wspieranego ................
2. Okres zatrudnienia w ramach zatrudnienia wspieranego (co najmniej 12 miesięcy): ........................
Zawód / stanowisko
(zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności , rodzaj wykonywanej
pracy – krótki opis)
Kwalifikacje
niezbędne lub
pożądane,
poziom
wykształcenia
inne
wymagania
Liczba
osób
Proponowane
wynagrodzenie
brutto
Wysokość
miesięcznej
refundacji
Proponowany
termin
zatrudnienia
wspieranego. Nie
krótszy niż
12 m-cy
(od-do)
1.
2.
3.
3. System pracy:
□ jednozmianowy
□ dwuzmianowy
□ trzyzmianowy
□ ciągły
4. Dodatkowe wymagania:
……………………………………………………………………………………….
5. Dane skierowanego uczestnika Centrum / Klubu Integracji Społecznej (imię i nazwisko, pesel):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Miejsce i rodzaj prac wykonywanych przez skierowane osoby, z podziałem na stanowiska pracy :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Po zakończeniu okresu zatrudnienia wspieranego określonego umową, Pracodawca zobowiązuje
się do dalszego zatrudnienie uczestnika Centrum Integracji Społecznej przez okres kolejnych
........... miesięcy.
Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w
Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada
prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych.
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
….
………..……………………..
Podpis i pieczęć wnioskodawcy
Załączniki:
1. oświadczenie - załącznik nr 1 do wniosku ;
2. zaświadczenie o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS,
W przypadku podmiotu będącego przedsiębiorcą dodatkowo należy złożyć:
- oświadczenie - załącznik nr 2 do wniosku;
- formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( załącznik do rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. poz. 1543 )