ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Przedsiębiorczy Naukowiec

Komentarze

Transkrypt

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Przedsiębiorczy Naukowiec
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data i godz. wpływu
Podpis osoby
przyjmującej
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
do udziału w projekcie
Przedsiębiorczy Naukowiec/
Przedsiębiorcza Kobieta Naukowiec
Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie w edycji1:
1
EDYCJA
TERMIN
EDYCJA 1
od lipca 2010r. do grudnia 2010r.
EDYCJA 2
od października 2010 r. do marca 2011 r.
EDYCJA 3
od lutego 2011 r. do czerwca 2011 r.
WYBÓR TERMINU
Proszę zaznaczyć „X” w odpowiednim polu
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Szanowni Państwo,
Prosimy o wypełnienie DRUKOWANYMI LITERAMI niniejszej ankiety zgłoszeniowej (część
1 i część 2) oraz podpisanie oświadczenia będącego integralną częścią zgłoszenia. Celem ankiety
jest zebranie danych koniecznych do rekrutacji uczestników szkoleń do projektu: Przedsiębiorczy
Naukowiec/ Przedsiębiorcza Kobieta Naukowiec. Wypełnienie dokumentu oraz przekazanie
go do firmy Otawa Group Sp. j. jest warunkiem koniecznym zakwalifikowania się do udziału w
projekcie. O wynikach rekrutacji poinformujemy Państwa pocztą elektroniczną bądź telefonicznie.
Otawa Group Sp. j.
CZĘŚĆ 1 ANKIETY ZGŁOSZENIOWEJ
Imię i nazwisko:
ULICA/NR DOMU/NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES
ZAMELDOWANIA
KOD POCZTOWY
POCZTA
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES
KORESPONDENCYJNY
ULICA
KOD POCZTOWY
POCZTA
POWIAT
telefon kontaktowy
E-mail
Data i miejsce
urodzenia:
PESEL
Który z wariantów
uczęszczania na
zajęcia jest dla
Pani/Pana
korzystniejszy:
Sobota i niedziela (8+8 godz.)
2 razy w tygodniu popołudniu (4+4 godz.)
Proszę zaznaczyć miejsce zameldowania:
□ Miasto powyżej
□ Miasto poniżej
25 tys. mieszkańców
25 tys. Mieszkańców
□ Wieś
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wykształcenie2:
□ podstawowe
□ gimnazjalne
□ ponadgimnazjalne
□ pomaturalne
□ wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: TAK/NIE3
Do której grupy adresatów Projektu Pani /Pan się zalicza (można zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź):
Pracownicy/czki naukowi/e jednostek naukowych (w rozumieniu ustawy o jednostkach
badawczo-rozwojowych są to państwowe jednostki organizacyjne wyodrębnione pod
względem prawnym, organizacyjnym i ekonomiczno-finansowym, tworzone w celu
prowadzenia badań naukowych i prac rozwojowych, których wyniki powinny znaleźć
zastosowanie w określonych dziedzinach gospodarki narodowej i życia społecznego np.
instytuty naukowo-badawcze, ośrodki badawczo-rozwojowe, centralne laboratoria,
inne jednostki organizacyjne),
Pracownicy naukowi i naukowo-dydaktyczni uczelni woj. łódzkiego,
Doktoranci,
Absolwenci uczelni (w okresie do 12 miesięcy od ukończenia studiów),
Studenci/tki - słuchacze publicznych i niepublicznych szkół wyższych,
Pani/Pana praca, zawód, kierunek studiów jest powiązany z:
Przemysłem tekstylnym
Przetwórstwem rolno – spożywczym
……………………………
…………………………
Miejsce i Data
Imię i nazwisko
2
Podstawowe, gimnazjalne - osoby, które posiadają wykształcenie podstawowe, gimnazjalne.
Ponadgimnazjalne osoby, które posiadają wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe. Pomaturalne
osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych. Wyższe osoby, które posiadają
wykształcenie wyższe (uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora).
3
Niepotrzebne skreślić. Rozumie się jako: fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7
lub osoby zależnej, zgodnie z definicją w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucji rynku pracy (Dz. U. z dnia
1 maja 2004)
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ 2 ANKIETY ZGŁOSZENIOWEJ
Poniżej znajduje się 60 stwierdzeń dotyczących Pana / Pani opinii na temat określonych
zachowań, poglądów i stylów podejmowania działań. Po przeczytaniu stwierdzenia proszę
zdecydować, na ile Pan / Pani się z nim zgadza i zaznaczyć odpowiednia rubrykę poprzez
postawienie krzyżyka.
Proszę
odpowiadać
szybko
pamiętając,
że
pierwsza
reakcja
jest
zazwyczaj
prawidłowa.
W kwestionariuszu nie ma dobrych i złych odpowiedzi, bowiem każdy z nas jest inny, a najbardziej
trafny wynik otrzyma Pan / Pani odpowiadając na wszystkie stwierdzenia zgodnie z prawdą.
Otawa Group Sp. j.
Zgadzam
się
1
Maksyma "Sam sobie sterem, żeglarzem, okrętem"
mogłaby być moim mottem życiowym
2
Ogarnia mnie stres, gdy mam spotkać się z większą
grupą
3
Jeżeli nadal będzie tak, jak jest teraz, to trudno liczyć
na osiągnięcie czegokolwiek
4
Sądzę, że jestem równie bystry/a i zdolny/a jak
większość ludzi, których znam
5
Czuję się źle w towarzystwie ludzi ciętych i złośliwych
6
Gdy zaczynam się nudzić, lubię trochę "porozrabiać"
7
Czasem udaję, że wiem więcej niż rzeczywiście wiem
8
Zazwyczaj, jeśli nie ma istotnych przeszkód, to sam/a
podejmuję kroki i nie czekam, aż inni zorganizują coś,
co mnie dotyczy
9
Potrafię zachować zimną krew nawet w trudnych
sytuacjach
10
Kiedy coś mi nie wychodzi, bardzo często obwiniam o to
innych
Raczej się
zgadzam
Raczej się
nie
zgadzam
11 Boję się myśleć o klęskach i kataklizmach
12 Bardziej cenie działaczy od myślicieli
13 Dbam o porządek i czystość moich rzeczy
14 Lubię się chwalić swoimi osiągnięciami
15
Człowiek biedny jest pod wieloma względami w lepszym
położeniu niż bogaty
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Nie
zgadzam
się
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
16
Rywalizacja motywuje mnie do efektywniejszego
działania
17 Mam realny wpływ na moje życie
18
Czasem sprytne oszustwo zrobiło na mnie takie
wrażanie, że życzyłem/am sprawcy, aby go nie wykryto
19 Boję się głębokiej wody
20
Jeżeli mam coś do zrobienia, mobilizuję się, by wykonać
zadnie w terminie
21 Czasem myślę o rzeczach, o których nie wypada mówić
22
Przyszłość człowieka jest zbyt niepewna, aby robić
ambitne plany
23
Dobrze sobie radzę z napięciem i stresem wynikającym
z nagromadzeniem zadań do wykonania
24
W życiu trzeba mieć szczęście, które najczęściej nie jest
zależne od nas
25 Odpowiada mi każda praca, jeżeli jest dobrze płatna
26
Gdy jestem z ludźmi, których słabo znam, nie lubię dużo
mówić
27
Swoje cele określam dokładnie i robie wszystko, by je
zrealizować
28 Nigdy rozmyślnie nie skłamałem/am
29
Odpowiadałaby mi sytuacja, gdybym był(a) sam(a) dla
siebie szefem.
30 Kiedy coś robię angażuję w to całego/całą siebie
Wiele ludzi, bez względu na starania, do niczego w życiu
31 nie dojdzie
32 Rzadko dostrzegam nastroje płynące z otoczenia
33 Przewaga nad innymi sprawia mi przyjemność
34
Mam trudności ze zmobilizowaniem się do wykonania
konkretnego zadania
36
Lubię wykonywać zadania, które mogę wykonywać
samodzielnie i bez nadzoru
37
Potrafię szybko dostosować się do zmieniających się
sytuacji
38
Kiedy pojawiają się trudności, wolę poczekać na lepsze
czasy
39
Niektórzy bardzo narzekają na niskie pensje, jednak
moim zdaniem dostają tyle, na ile zasługują
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
40
Jeżeli cos obiecam, można w 100% polegać, wywiąże
się z obietnicy
41 Zawsze myję ręce przed posiłkiem
Marze o karierze, która da mi możliwość samodzielnego
42 decydowania o sposobach realizacji powierzonych mi
zadań
43 Często boli mnie głowa
44 Wierzę, że moim życiem kieruje przeznaczenie
45
Ważniejsze jest życie w spokoju od ciągłego
poszukiwania i podążania do nowych celów.
46
Mam skłonność do zapominania o pewnych kwestiach
nawet bardzo istotnych na dany moment
Poczucie bezpieczeństwa i stabilności jest dla mnie
47 ważniejsze od własnego sposobu wykonywania pracy,
wolnego od reguł i barier
48 Nigdy nie plotkuję
49 Mam dar przekonywania innych do swoich racji
50 Czasem wydaje mi się, że życie przechodzi obok mnie
51 Zawsze kończę to, co zacząłem/łam
52
Jestem otwarty/a na nowe pomysły, rozwiązania i
udoskonalenia nawet kosztem poczucia bezpieczeństwa
53
Nie ma sensu, żebym martwił/a się sprawami
publicznymi, gdyż i tak nie mam na nie wpływu
54
Łatwo znajduję pomysły na wykorzystanie tego, co
posiadam
55 Mam problemy z organizacją
56
Wolę własny biznes niż stanowisko kierownicze w innej
firmie
57 Ważne decyzje podejmuję samodzielnie
58 Ludzie powinni czerpać z życia tyle, co się da
59
Kiedy mi na czymś zależy szukam wszelkich sposobów
osiągnięcia celu
60
Rozpoczynanie rozmowy z nieznajomym sprawia mi
trudność
……………………………
…………………………
Miejsce i Data
Imię i nazwisko
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że
- dane zawarte w ankiecie zgłoszeniowej w części 1 i w części 2 są zgodne z
prawdą i zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
- zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Regulaminem Uczestnictwa w
Projekcie,
- jestem świadomy/a, iż złożenie ankiety zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
- zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- jestem zainteresowany/a rozpoczęciem działalności gospodarczej typu spin off
lub spin out,
-wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
ankiecie zgłoszeniowej oraz dokumentach niezbędnych dla potrzeb realizacji
rekrutacji
do
projektu:
Przedsiębiorczy
Naukowiec/Przedsiębiorcza
Kobieta
Naukowiec
……………………………
…………………………
Miejsce i Data
Imię i nazwisko
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wypełnia Projektodawca – organizator szkoleń
DECYZJA REKRUTACYJNA:
Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała/nie zakwalifikowała
1
Pana/Panią………………………………………………………………………………..
na szkolenia w ramach projektu: Przedsiębiorczy Naukowiec/ Przedsiębiorcza
Kobieta Naukowiec.
Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów
kwalifikacyjnych1 warunkujących uczestnictwo w projekcie oraz złożył/ nie złożył4
wszystkie wymagane dokumenty rekrutacyjne.
Uwagi…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data:…………………………………….
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
4
1. Przewodniczący:
…………………………………………………………………….
2. Członek:
…………………………………………………………………….
3. Członek:
…………………………………………………………………….
Niepotrzebne skreślić
Otawa Group Sp. j.
Biuro Projektu w Łodzi przy ul. Narutowicza 69/1, 90-132 Łódź, Tel. 42 665 54 06
e-mail: [email protected]; [email protected]

Podobne dokumenty