wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Transkrypt
wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ /Miejscowość i data/ Dane pacjenta: /Imię i nazwisko/ /PESEL/ /Adres/ Dane osoby wnoszącej o udostępnienie dokumentacji medycznej: (wypełnić gdy osobą wnoszącą o wydanie dokumentacji medycznej nie jest sam pacjent) /Imię i nazwisko/ /Adres/ __________________________________________________________________________________ Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr ........................ PESEL ........................... zwracam się z prośbą o wydanie mi kserokopii dokumentacji medycznej pacjenta ............................................... prowadzonej przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie, sporządzonej podczas pobytu w Klinice ............................................................................................................................................................. w okresie od ........ ........ do.................. w celu .................................................................................................................................................. /Czytelny podpis/ Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, informuję, że jestem upoważniony przez wskazanego powyżej pacjenta do uzyskania dokumentacji medyc znej dotyczącej jego osoby bądź jestem przedstawicielem ustawowym pacjenta, o którego dokumentację wnoszę. /Czytelny podpis/* ____________________________________________________________________________________________________________ *) podpis wymagany, gdy osobą wnoszącą o wydanie dokumentacji medycznej nie jest sam pacjent