Oświadczenie Wykonawcy o ustanowieniu reprezentacji na czas

Załącznik nr 6
do warunków przetargu
Oświadczenie Wykonawcy
o ustanowieniu reprezentacji na czas trwania
aukcji elektronicznej
Nazwa Dostawcy
miasto:
województwo:
kod pocztowy:
ulica:
numer domu:
KRS:
REGON:
NIP:
adres strony WWW:
W związku z postępowaniem o numerze: IU/415/yI-23JUZJPRZJDOSLK/2011, prowadzonym w trybie
przetargu w sprawie dostawy strzeleckich celowników termalnych oświadczam(y), że:
1.
Osobą upoważnioną do reprezentowania nas podczas aukcji elektronicznej jest:
imię:
nazwisko:
telefon:
. ... ... . . . .
faks:
adres e-mail:
która w toku aukcji elektronicznej posługiwać się będzie bezpiecznym podpisem elektronicznym
weryfikowanym za pomocą waŻnego kwalifikowanego certyfikatu, wystawionego przez:
(należy podać nazwę oraz stronę WWW podmiotu, który certyfikat wystawił, np. Krajowa Izba
Rozliczeniowa S.A.
http://www.kir.com.pl, Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A.
http://www.nwpw.pl, Unizeto Technologies S.A. http://www.unizeto.pl)
-
—
—
2.
Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawach technicznych jest:
imię:
nazwisko:
telefon:
telefon kom.:
adres e-mail:
3.
Oświadczam(y), że dane podane w niniejszym dokumencie są pełne i prawdziwe oraz zgadzam(y) się
na włączenie i przetwarzanie ww. danych do bazy danych PWPW S.A.
(Miejscowość, data)
Postępowanie nr: IU/415fV1-23/UZ/PRZ/DOSJKJ2OI I
(Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)