FORMULARZ ZGODY NA BADANIE LUB LECZENIE ENDOSKOPIJNE

Komentarze

Transkrypt

FORMULARZ ZGODY NA BADANIE LUB LECZENIE ENDOSKOPIJNE
FORMULARZ ZGODY
NA BADANIE LUB LECZENIE
ENDOSKOPIJNE
__________________________________________________________________
Nazwa zabiegu: Elastyczna sigmoidoskopia- badanie które umożliwia obejrzenie wnętrza esicy i odbytnicy; czasami związane z biopsją,
fotografią. Wyniki badania z biopsji będą zachowane.
1) Oświadczenie pacjenta/ opiekuna ( ma Pan/Pani prawo zmienić zdanie w każdej chwili, nawet po podpisaniu niniejszego formularza).
Zapoznałem/-łam sie z załączoną informacją i zrozumiałem/-łam wszelkie benefity badania, jak tez powikłania z nim związane.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania opisanego w tym formularzu i w załączonej informacji. Rozumiem, że badanie może być
wykonane przez osobę mi nie znaną. Aczkolwiek osoba ta jest specjalnie wykwalifikowana w tym kierunku i ma odpowiednie predyspozycje i
doświadczenie w wykonywaniu tego badania. W przypadku wykonywania badania przez praktykanta, nadzór jego będzie sprawowany przez
specjalistę- lekarza.
Podpis.............................................................. Imię i nazwisko (drukiem).................................................................. Data.....................................
Jeśli ma Pan/ Pani dalsze pytana proszę nie podpisyać formy teraz w powyższym miejscu. Proszę podpisaną formę przynieść ze soba po
rozmowie ze specjalnie wyszkoloną osobą służby zdrowia.
2) Zatwierdzenie formularza ( miejsce jest wypełniane przez osobę służby zdrowia,w momencie gdy pacjent jest przygotowany do badania i
podpisał forme w powyższym miejscu).
Potwierdzam iz pacjent/ opiekun został poinformowany o procedurach związanych z zabiegiem, także z benefitami wiązącymi sie z badaniem jak
i możliwością wystąpienia powikłań. Pacjent/ opiekun nie ma więcej pytań i jest gotowy do przystąpienia do badania.
Podpis .......................................................................................................................................... Data .......................................................................
Imie i nazwisko (drukiem) ................................................................................................ Zawód wykonywany ...........................................................
3) Oświadczenie lekarza (miejsce jest wypełniane przez lekarza/ osobę służby zdrowia, która posiada uprawnienia do przeprowadzenia
badania- zgodna z polisą). W związku z prośba o udzielenie dodatkowych informacji dla pacjenta/ opiekuna, zostały wyjaśnione poniżej
wymienione:Korzyści wynikające z przeprowadzonego badania:
•
Diagnoza i leczenie wykrytych nieprawidłowości (jeśli takie zostaną zauważone)
•
Przeanalizowanie poprzednio wykonanych badan endoskopijnych
Znaczące, nieunikonione lub czasami występujące powikłania:
•
Powikłania endoskopii: przebicie, krwawienie, uszkodzenie uzębienia.
•
Działanie srodków uspokajających, lub spryskiwacza do gardła: może nastapić niepożądana reakcja na te środki.
Zostały także przedyskutowane zabiegi, które mogą być poczynione podczas wykonywania badania; korzyści i powikłania mogące nastąpić przy
leczeniu (lub też bez leczenia), oraz wszelkie istniejące powody do obaw.
Podpis ............................................................................................................................................. Data ....................................................................
Imie i nazwisko (drukiem) ................................................................................ Zawód wykonywany ...........................................................................
4) Oświadczenie tłumacza (jeśli dotyczy). Poniższe informacje zostały przez mnie przetłumaczone w sposób jak najbardziej zrozumiały i
przejżysty dla pacjenta. Uważam ten fakt za istotny iż pacjent został ściśle poinformowany o całej procedurze.
Podpis ............................................................................................................................................. Data ....................................................................
Imię i nazwisko (drukiem) .............................................................................................................................................................................................
PIERWSZA KOPIA FORMULARZA: SZPITAL. DRUGA KOPIA FORMULARZA: PACJENT
ABHB/PIU910/2(Consent Form)October 2012 (Polish)
Expiry Date:- October 2015
Page
1