formularz rozliczenia składki ochronnej grupowego ubezpieczenia

FORMULARZ ROZLICZENIA SKŁADKI OCHRONNEJ
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE MULTIOCHRONA
- PROGRAM TWOJA FIRMA
Formularz za dany okres rozliczeniowy należy przesłać do Ubezpieczyciela najpóźniej w ostatnim dniu poprzedniego okresu rozliczeniowego opłacania składki (miesiąc, kwartał, pół roku lub rok)
1. UBEZPIECZAJĄCY
Nazwa: ........................................................................................................................................................... Numer polisy: ................................................................
2. OKRES ROZLICZENIA SKŁADKI
Data rozpoczęcia okresu rozliczenia składki:
Częstotliwość opłacania składki:
R R
miesiąc
R
R
M M
kwartał
D D
R R
Data zakończenia okresu rozliczenia składki:
pół roku
rok
R
R
M M
D D
Liczba pracowników zatrudnionych u Ubezpieczającego: ....................
3. ROZLICZENIE SKŁADKI
A. Nie nastąpiły zmiany w grupie
Jeżeli nie wystąpiły zmiany w grupie proszę zaznaczyć X w kwadracie obok, w tym przypadku nie ma konieczności wypełniania części B
A. Nastąpiły zmiany w grupie
Zakres nr ....
Liczba Ubezpieczonych w poprzednim okresie rozliczeniowym
Liczba Ubezpieczonych rezygnujących z ubezpieczenia (także zawieszających ochronę) w danym okresie rozliczeniowym,
za których Ubezpieczający zaprzestał opłacania składki
Liczba Ubezpieczonych przystępujących do ubezpieczenia (także wznawiających ochronę) w danym okresie rozliczeniowym,
za których Ubezpieczający rozpoczął opłacanie składki *
Liczba pracowników, za których przekazano składkę w danym okresie rozliczeniowym
Składka miesięczna za jednego Ubezpieczonego w danym okresie rozliczeniowym
Łączna składka za Ubezpieczonych w danym okresie rozliczeniowym
Osoby przystępujące do ubezpieczenia lub wznawiające ochronę ubezpieczeniową
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Osoby rezygnujące z ubezpieczenia lub zawieszające ochronę ubezpieczeniową
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
SIŻ 0041/02.10
6.
R R
R
R
M M
Data
D D
...........................................................
.................................................................................
................................................................................
Miejscowość
Imię i nazwisko osoby
odpowiedzialnej za obsługę ubezpieczenia
Podpis osoby odpowiedzialnej
za obsługę ubezpieczenia
* Należy załączyć wypełnione: formularze zmian - w przypadku osób wznawiajacych ochronę ubezpieczeniową lub komplet dokumentów (odpowiednio: deklaracja uczestnictwa, kwestionariusz
medyczny, oświadczenie o rezygnacji z grupowego ubezpieczenia na życie w innym towarzystwie ubezpieczeniowym) - w przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia.
1/1