ODSTĄPIENIE OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

PROSIMY DOŁĄCZYĆ NINIEJSZE WYPEŁNIONE OŚWADCZENIE DO PRZESYŁKI ZWRACANEGO URZĄDZENIA. ZWRACANY TOWAR
MOŻNA ODESŁAĆ NA ADRES ZWORTU LUB ADRES SPRZEDAJĄCEGO
ODSTĄPIENIE OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Nazwa i adres Sprzedającego:
Dane Konsumenta:
Imię(*): ………………………………………………
Nazwisko(*): ……………………………………….
Ulica(*): ……………………………………………..
Miejscowość(*): ………………………….:……….
(Dane widnieją na dokumentach sprzedaży)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kod(*): ………………………………………………
Telefon: ……………………………………….….
Adres zwrotu:
TERG S.A.
Centrum Dystrybucji Łódź 2
Magazyn Reklamacji (brama „C”)
ul. Niciarniana 54
92-320 Łódź
[email protected]
(lub adres sprzedającego)
Ja/My(**) ……………………………………………………………………………..………................……………………………........
niniejszym informuję/informujemy(**) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
Ilość
Nazwa towaru(*)
……………………..
………………………………………………....................................................................................................
……………………..
………………………………………………………………….……………………………………………………..
……………………..
…………………………………………………………………………………………...........................................
Data zawarcia umowy(**)/odbioru(**)…………..…………………………………..................
Odstępuję także od umów dodatkowych(**):
−
umowy przedłużonej gwarancji z dnia………………………….
−
umowy kredytu z dnia……………………………………………..
Zwracam
−
−
−
w/w rzecz/rzeczy(**) wraz z:
oświadczeniem gwarancyjnym,
instrukcją montażu,
instrukcją obsługi.
Proszę o zwrot kwoty: ……………………………………………………………………..…………………………….……………..zł.
(słownie:……………………………………………………………….……………………...………………………………………………….)
Przelewem na konto bankowe o nr:
………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
……..………………………………………………
*Podpis Konsumenta(-ów)
*Pola obowiązkowe
**Niepotrzebne skreślić
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
…………………….. , ……………………
(miejscowość)
(data)