Deklaracja uczestnictwa - ``Młodzi Sportowcy`

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE „MŁODZI SPORTOWCY” Nr………./MS/…………..
Program „Młodzi Sportowcy” to uniwersalny program gier i zabaw sportowych dla młodszych dzieci, stymulujących ich
rozwój psychomotoryczny, intelektualny i społeczny.
Uczestnikiem programu „Młodzi Sportowcy” (zawodnikiem) może być dziecko w wieku 2-7 lat, z niepełnosprawnością
intelektualną lub w normie intelektualnej.
Ja niżej podpisany/a wyrażam wolę uczestniczenia mego syna/ córki /podopiecznego w ćwiczeniach
i grach sportowych prowadzonych w ramach programu „Młodzi Sportowcy” Olimpiad Specjalnych
Polska.
Wyrażając zgodę na uczestnictwo dziecka w roli zawodnika zezwalam Olimpiadom Specjalnym na
używanie jego wizerunku (zdjęcia, nazwiska, głosu) w środkach masowego przekazu w celu promocji
ruchu Olimpiad Specjalnych i/lub zbierania funduszy na cele Olimpiad Specjalnych.
Nazwisko i imię zawodnika: ……………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia zawodnika:………………………………………………
Adres zawodnika:……………………………………………………………………………
PESEL:……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko i imię rodzica/opiekuna: …………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………..
E-mail:………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………
Data
Podpis rodzica/opiekuna
Zawodnik będzie uczestniczył w zajęciach Klubu „Młodych Sportowców” pn. …………………………………….
w ……………………………………, co potwierdza przewodniczący klubu.
miejscowość
………………………………………………………………………….
Czytelny podpis przewodniczącego klubu
Zawodnik przyjęty w poczet uczestników programu „Młodzi Sportowcy” w Oddziale Regionalnym
(pieczątka oddziału)
decyzją Komitetu Regionalnego z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ważne: Od uczestników programu „Młodzi Sportowcy” nie jest wymagane posiadanie książeczki zawodnika
Olimpiad Specjalnych.
Dane osobowe, umieszczone w deklaracji, będą używane i przetwarzane jedynie przez Stowarzyszenie Olimpiady Specjalne Polska.
Biuro Narodowe Olimpiady Specjalne Polska, 02-724 Warszawa, ul. Wołodyjowskiego 69 a , tel./fax: (+48 22) 621 84 18