Deklaracja 1 klasy PG 2016

Komentarze

Transkrypt

Deklaracja 1 klasy PG 2016
Data przyjęcia wniosku:
-
Podpis przyjmującego:
-
2
0
1
6
…………………..………………………..
Deklaracja przyjęcia ucznia
do I klasy w Publicznego Gimnazjum Nr 3 w Radomsku
na rok szkolny 2016/2017
I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI)
nazwisko
imiona
data i miejsce urodzenia
PESEL
seria i numer paszportu
(w przypadku braku nr
PESEL) lub inny dokument
adres zamieszkania dziecka
adres zameldowania dziecka
wybór profilu klasy
klasa ogólna
wybór drugiego języka
obcego
klasa europejska
klasa sportowa
język niemiecki
nazwa szkoły podstawowej ………………………………………………………
język francuski
…………………………………………..
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka / opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
imię
nazwisko
Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów prawnych)
miejscowość z kodem
ulica, nr domu i mieszkania
Seria i nr dowodu osobistego
Dane kontaktowe
adres poczty elektronicznej
(o ile posiadają)
telefon komórkowy
telefon domowy
Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych
* wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia,
* niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
* wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do
Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i
procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych –
Dz. U. z 2014r. poz.1182, 1662);
 Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgodę tą w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie
pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
Data i podpis matki/prawnego opiekuna
Data i podpis ojca/prawnego opiekuna
Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu / odmowie przyjęcia dziecka
Komisja na posiedzeniu w dniu …...................................................................................................
przyjęła ww. dziecko do Publicznego Gimnazjum nr 3 w Radomsku do klasy …....................
…............................…………………………
podpis przewodniczącego komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
…............................…………………………
podpis członka komisji
Radomsko, dnia ………………………….
imię i nazwisko ucznia ……………………………………………..…………
Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata
oraz posiadanej przez niego opinii Poradni Pedagogiczno-Psychologicznej
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kandydat może wskazać 3 osoby, z którymi chciałby być w klasie (imię i nazwisko):
1.
2.
3.
Wniosek rodzica/prawnego opiekuna /Proszę wybrać jedną z trzech możliwości/
Proszę o umożliwienie mojemu dziecku udziału w lekcjach religii rzymskokatolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.
nie
tak
nie
tak
nie
wyrażam zgodę na przegląd czystości głowy u mojego dziecka
tak
nie
na podawanie leków przeciwbólowych mojemu dziecku.
tak
nie
oraz prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych na stronie internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji
szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych –
Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami).
tak
nie
na udział mojego dziecka w lekcjach wychowania do życia rodzinie
tak
nie
Proszę o umożliwienie mojemu dziecku udziału w lekcjach etyki organizowanej
w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta.
Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach
religii rzymsko-katolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć
dydaktycznych i etyki, organizowanej w innej szkole
Do wyboru
tak
OŚWIADCZENIE
wyrażam bezterminową zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek
mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych
zorganizowanych przez: Publiczne Gimnazjum nr 3 w Radomsku
Data i podpis matki/prawnego opiekuna
Data i podpis ojca/prawnego opiekuna