Załącznik nr 7 - dofinansowanie do wypoczynku - emeryt

Załącznik nr 7
TERMIN SKŁADANIA
WNIOSKÓW 31 MARCA BR.
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO WYPOCZYNKU
DLA EMERYTA/RENCISTY I DZIECI
a/o zarezerwowanie środków na indywidualny zakup obozu/kolonii – rachunek
b/o zarezerwowanie środków na zakup indywidualnych wczasów zorganizowanych,
leczniczych - rachunek
c/o przydział środków na wczasy „pod gruszą”
Imię i nazwisko: .........................................................................................................
Nr PESEL: .................................................................................................................
Adres zamieszkania: ...................................................................................................
Telefon: .............................................
Ostatnie miejsce pracy: ...............................................................................................
Stan cywilny : osoba samotna / rodzina
Stan rodziny emeryta/rencisty:
L.p.
stopień pokrewieństwa
1.
współmałŜonek
2.
córka/syn
3.
córka/syn
4.
córka/syn
5.
córka/syn
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
dziecka
Forma wypoczynku /a, b,
c/
miejsce
nauki
W przypadku dzieci uczących się od 18 do 25 roku Ŝycia naleŜy przedłoŜyć kserokopię legitymacji szkolnej
lub studenckiej potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez organ wydający dokument.
Oświadczam, Ŝe miesięczny dochód brutto na 1 członka mojej rodziny za ubiegły rok wynosi:
...................... zł, słownie zł: ...................................................................................................
UWAGA:
Miesięcznym dochodem brutto rodziny jest: roczna suma dochodów brutto pracownika
i współmałŜonka oraz innych członków rodziny na podstawie PIT-ów za ubiegły rok, a takŜe roczny
dochód z tytułu renty, emerytury, alimentów i innych dochodów, podzielone na 12 miesięcy i podzielone
przez ilość osób w rodzinie.
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, Ŝe dochód w mojej rodzinie jest podany ze
wszystkich źródeł utrzymania, a dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Znane mi są
przepisy Kodeksu Karnego art. 233 § 1 i 2 kk o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych,
niezgodnych z rzeczywistością danych.
_________________________________________________________________________________
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późn. zm.), informuję Ŝe:
1.
2.
3.
4.
5.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław;
dane będą przetwarzane w celu przyznania dofinansowania do wypoczynku dla emeryta/rencisty i dzieci;
dane zostaną udostępnione Zarządowi Obsługi Jednostek Miejskich, ul. Namysłowska 8, 50-304 Wrocław /
jednostce oświatowej realizującej wypłatę świadczenia;
obowiązek podania danych wynika z art. 8 pkt 1 ustawy z 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń
socjalnych (tekst jedn.: Dz.U.2012.592);
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych
zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
_________________________________________________________________________________
Przyznaną kwotę dofinansowania proszę przekazać:
- na moje konto osobiste, nr konta:
.......................................................................................................................
- do kasy ZOJM*
______________________
* niepotrzebne skreślić
Wrocław, dnia........................
.............................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
Zatwierdzono na posiedzeniu w dniu .............................. protokół nr .................
/podpisy członków komisji/