Wniosek - PSP nr 1

………………………………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica dziecka
/ prawnego opiekuna dziecka
…………………………………………………………………………..
miejscowość , data
Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1
w Jelczu- Laskowicach
Wniosek
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
1.
2.
3.
4.
Imię /imiona i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia dziecka
Pesel dziecka
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych
opiekunów
5. Adres miejsca zamieszkania
6. Adres zameldowania
Matki
Ojca
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer
domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
7. Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów rodziców dziecka
Ulica
Numer
domu/mieszkania
Matki
Nr Tel.
email
Ojca
Nr Tel.
email
………………………………………………………………….
Podpisy rodziców(prawnych opiekunów)
Świadomy odpowiedzialności w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że
przedstawione w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania statutu Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1
w Jelczu- Laskowicach.
.....................................................
miejscowość, data
........................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na prowadzenie wszystkich działań w stosunku
do mojego dziecka dotyczącego pomocy psychologiczno-pedagogicznej: obserwacji,
diagnozy; na uczestniczenie w dodatkowych zajęciach prowadzonych w placówce,
na
uczestniczenie w spacerach i wycieczkach w otoczeniu szkoły, na wykonywanie zdjęć, na
prowadzenie czynności pielęgnacyjno-higienicznych tj. sprawdzenie czystości skóry głowy.
..............................................................
miejscowość, data
.........................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* na przechowywanie i przetwarzanie w/w danych dla
celów Publicznej Szkoły Podstawowej nr 1 w Jelczu- Laskowicach z godnie z Ustawą z dnia
29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883)
..............................................................
miejscowość, data
*niepotrzebne skreślić
.........................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna