Formularz zamówienia plakietki ekologicznej

Miejsce na kopię dowodu rejestracyjnego
TÜV NORD –
Serwis plakietek ekologicznych
Formularz zlecenia zamówienia plakietki ekologicznej
Niniejszym zlecam TÜV NORD Mobilität GmbH & Co. KG wystawienie plakietki ekologicznej w cenie
9,90 Euro oraz dla pojazdów niezarejstrowanych w Niemczech w cenie 17,50 Euro (z przesyłką
pocztową). Proszę przesłać plakietkę na poniższy adres:
______________________________________________________________________________________________________
Ulica, numer domu
Nazwisko, imię
___________________________________________________
Kod pocztowy, miejscowość
Numer rejestracyjny
________________________________________________
Termin następnego przeglądu tech.: m-c, rok
____________________________________________________________
Numer telefonu lub adres e-mail (na wypadek ewentualnych pytań zwrotnych)
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystywanie danych
Poniższe oświadczenie o wyrażeniu zgody zostało wydane dobrowolnie i może zostać w każdej chwili wycofane, w
tym celu wystarczy zadzwonić pod bezpłatny numer serwisowy TÜV NORD: 0800 80 70 600.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie przez TÜV NORD Mobilität GmbH & Co. KG moich wyżej
widniejących danych osobistych (także mojego adresu e-mailowego, numeru telefonicznego) do celów opieki nad
klientem, zasięgania opinii klienta oraz przesyłania mi dopasowanych do mnie informacji dla klienta.
TÜV ®
____________________________________________________________
Data/Podpis
Nr telefonu serwisowego: 0800 80 70 600
www.tuev-nord.de