protokół operacyjny leczenia chirurgiczno

PROTOKÓŁ OPERACYJNY LECZENIA CHIRURGICZNO – PROTETYCZNEGO
Pacjent - ……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia - …………………………………..…
Adres -
…………………………………………………………………………………….…..
Data wprowadzenia wszczepów - ………………………………….
Lekarz prowadzący - ………………………………………………………………….
Asystent - ………………………………………………………………….…………………
Premedykacja - ………………………………………………………………….……….
Znieczulenie - ………………………………………………………….………………….
Resorpcja -
łagodna,
zaawansowana,
Wytrzymałość kości -
dobra,
średnia,
słaba
Unaczynienie -
dobre,
średnie,
słabe
Wszczepiono implant prowital o średnicy
b. zaawansowana
……………
mm i długości
……………
mm, nr serii ………………………………….
……………
mm i długości
……………
mm, nr serii ………………………………….
……………
mm i długości
……………
mm, nr serii ………………………………….
……………
mm i długości
……………
mm, nr serii ………………………………….
……………
mm i długości
……………
mm, nr serii ………………………………….
Stabilizacja pierwotna - bardzo dobra,
dobra,
niepewna
Antybiotyki - …………………………………………………………………………………………………………..
Minerały i witaminy - ………………………………………………….…………………………………………
Uwagi lekarza – ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
Podpis lekarza –
OŚWIADCZENIE
Zostałem poinformowany o planowanym u mnie leczeniu chirurgiczno-protetycznym z zastosowaniem wszczepów
śródkostnych, jak również o alternatywnych metodach leczenia protetycznego. Miałem również możliwość uzyskania
dodatkowych informacji dotyczących mojej terapii. Zrozumiałem treść przekazanych mi informacji. Na podstawie
zgromadzonych wiadomości w pełni zdaję sobie sprawę z ewentualnego ryzyka. Wyrażam zgodę na zastosowanie
proponowanego mi chirurgiczno-protetycznego rozwiązania w oparciu o wszczepy. Wyrażona zgoda jest całkowicie
dobrowolna. Zobowiązuję się także do zgłaszania na wyznaczone wizyty kontrolne.
……………………………………...
(data)
…………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………….....……………………………………..
(podpis)
Wital Polska Sp. z o.o. ul. Morska 9/1 81-764 Sopot tel. 0-601610230 , 0-58 5552220