Oświadczenie wolontariusza

OŚWIADCZENIE DO UMOWY WOLONTARIACKIEJ
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
data
miejsce
PESEL
NR. DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
WYDANY PRZEZ
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
KOD POCZTOWY
NR DOMU
NR LOKALU
POCZTA
Oświadczam, że;
* nie posiadam przeciwskazań lekarskich do wykonywania zleconej pracy
* zostałem zapoznany z zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy
Niniejszym w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r
Nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami ) dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Chorągiew Łódzką ZHP w Łodzi przy ulicy Stefanowskiego 19 moich danych osobowych w celach
informacyjnych. Ponadto oświadczam, że znane jest mi prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz ich poprawienia.
………………………………….
(podpis)
(data)
Wypełnia Hufiec:
Umowa zawarta na okres od
(pieczęć Hufca)
do
(pieczęć i podpis Komendanta Hufca