deklaracja adopcji wirtualnej - Fundacja Shar-Pei

DEKLARACJA ADOPCJI WIRTUALNEJ
Ja niżej podpisany , obejmuję adopcją wirtualną :
imię zwierzęcia: ....................................................................................
i deklaruję dokonywanie wpłat darowizn na rachunek Fundacji Pomarszczone Szczęście Pomagamy Shar-Pei ING Bank Śląski nr rachunku 77 1050 1764 1000 0090 3015 3044
Darowizna na rzecz w/w psa będzie wpłacana :
MIESIĘCZNIE/ KWARTALNIE/ PÓŁROCZNIE/ROCZNIE*
w okresie od dnia........................do dnia............................
Imię i nazwisko.......................................................................
adres .......................................................................................
telefon......................................................................................
e-mail........................................................................................
...................................................
(miejscowość i data)
............................................
( podpis)