Pobierz

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W STAREJ WSI
Proszę o przyjęcie dziecka…………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonego dnia ……………………………. do przedszkola, na rok szkolny.............................
1. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA:
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów):
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców i dziecka:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………. tel. …………………………………
Adres pracy ojca:
………………………………………………………. tel. …………………………………
Adres pracy matki:
………………………………………………………. tel. ……………………………….
Potwierdzenie zatrudnienia ojca:
…………………………………..
(pieczątka zakładu pracy)
Potwierdzenie zatrudnienia matki:
…………………………………..
(pieczątka zakładu pracy)
Inne informacje o sytuacji rodzinnej dziecka ( rodzic samotnie wychowujący dziecko,
niepełnosprawność rodzica, rodzina zastępcza, liczba rodzeństwa).
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Informacje o stanie zdrowia dziecka ( alergie pokarmowe, choroba lokomocyjna, in.)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. OŚWIADCZENIA RODZICÓW
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych
oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych
mojego dziecka zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych ( Dz.
U. 133 poz. 883).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego oraz mojego
dziecka ( utrwalonego na zdjęciach do kroniki przedszkola i do lokalnej prasy) w celach
promocyjnych i informacyjnych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach tematycznych,
wynikających z realizacji programu edukacyjnego.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na korzystanie przez moje dziecko z trzech posiłków
( śniadanie, obiad, podwieczorek) dowożonych przez firmę cateringową.
Podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
Dnia ………………………….
………………………………………….
3. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW:
Zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych
z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola, tj. za wyżywienie i za możliwość
przebywania w przedszkolu.
Zobowiązuję się do przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez upoważnione
osoby dorosłe, których dane zamieszczam poniżej:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
Dnia………………..
…………………………………………..