Zgłoszenie ucznia do klasy I gimnazjum
Transkrypt
Zgłoszenie ucznia do klasy I gimnazjum
Publiczne Gimnazjum im. prof. dra Józefa Dietla ul. Szkolna 3 33-380 Krynica – Zdrój tel.: 184715459 fax :184715553 www.pgkrynica.com e-mail: [email protected] ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ (OGÓLNEJ) Publiczne Gimnazjum w Krynicy – Zdroju rok szkolny 2016/2017 Uwaga! Proszę wypełnić pismem drukowanym 1. DANE OBOWIĄZKOWE (proszę wypełnić wszystkie pola) DANE DZIECKA NAZWISKO: PIERWSZE IMIĘ: DRUGIE IMIĘ: DATA URODZENIA: MIEJSCE URODZENIA: ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA: WOJEWÓDZTWO: POWIAT: GMINA: ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania): NUMER PESEL DZIECKA SERIA I NUMER PASZPORTU: OBECNA SZKOŁA PODSTAWOWA: INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ: RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI IMIĘ I NAZWISKO MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA: NUMER TELEFONU: E-MAIL ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania): IMIĘ I NAZWISKO OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA: NUMER TELEFONU: E-MAIL ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania): WZORY PODPISÓW WZÓR PODPISU MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA: WZÓR PODPISU OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA: UWAGA! Do wniosku proszę dołączyć jedno (aktualne) zdjęcie legitymacyjne podpisane imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Data wypełniania: …………………………… ……………………………………………………… podpis matki/prawnego opiekuna ……………………………………………… podpis ojca/prawnego opiekuna